Il profilo marziale di Gennarino Parsifallo non ha nemmeno un valore in rosso. E in fondo alla pagina il referto scrive una frase che a Armando ha fatto perdere la pazienza.
«Supplementazione marziale non indicata: il profilo marziale non documenta una carenza.»
«Ma come non documenta una carenza», dice Armando. «L’uomo è anemico.»
Indice dei contenuti
- Gennarino rientra dal balcone
- Profilo marziale: gli undici valori di Gennarino
- La ferritina è una spia truccata
- 17,3%: il numero che nessuno aveva letto
- L’epcidina: il secondo rubinetto che non possiamo misurare
- La domanda di Elena
- Perché il referto dice «non discriminante»
- Domande frequenti
- Fonti scientifiche
Gennarino rientra dal balcone
Nella puntata precedente avevamo lasciato Gennarino fuori a fumare, con il referto ripiegato in quattro nel taschino. Quando è rientrato, Armando aveva già la penna in mano.
«Facciamo così. Gli do il ferro per tre mesi e ne riparliamo.»
«Aspetta», ho detto io. «Prima leggiamo la pagina cinque.»
Perché è lì che sta la parte difficile. L’emocromo ci aveva detto che al midollo manca il materiale. Il profilo marziale avrebbe dovuto dirci se il materiale manca davvero. Ha risposto un’altra cosa.
Profilo marziale: gli undici valori di Gennarino
| Analita | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Sideremia | 13,6 µM | 13–27 |
| Sideremia aggiustata per infiammazione | 17,1 µM | ottimale 15–23 |
| Transferrina | 39,2 µM | 25,1–50,3 |
| TIBC | 78,4 µM | ottimale 45–76 |
| UIBC | 64,8 µM | ottimale 22–61 |
| Saturazione della transferrina | 17,3% | 20–48 |
| Saturazione aggiustata | 21,8% | ottimale 24–35 |
| Ferritina | 160,9 pM | 54–854 |
| Ferritina aggiustata | 120,7 pM | ottimale >283,1 |
| Depositi di ferro | 724 nM | ottimale 301,5–706,5 |
| Transferrina / log(ferritina) | 1,63 | ≤1,70 |
Undici righe di profilo marziale. Nessuna in rosso rispetto agli intervalli larghi, cinque fuori dalle finestre ottimali.
«Vedete che sto bene», dice Gennarino, che dei numeri legge solo il colore.
La ferritina è una spia truccata
La prima riga che tutti guardano, in un profilo marziale, è la ferritina. Qui vale 160,9 pM su un intervallo che va da 54 a 854. Sta comoda nel mezzo. Chiunque si fermerebbe qui.
«La ferritina misura le riserve di ferro», dice Armando. «Se è normale, il ferro c’è.»
«La ferritina misura le riserve di ferro solo quando non c’è infiammazione», risponde Eugenio. «Altrimenti misura l’infiammazione.»
La ferritina è una proteina di fase acuta positiva. Sale quando l’organismo è infiammato, indipendentemente da quanto ferro contenga davvero. In un fumatore da trent’anni con flogosi cronica di basso grado, un valore di mezzo range può nascondere una riserva molto più magra.
Non è un’opinione da tavolo. Su 979 donne in età fertile, correggendo la ferritina per l’infiammazione con il metodo BRINDA, la prevalenza di carenza marziale è salita dal 46,3% al 61,5% (PMID 35623855). Una persona su sette veniva dichiarata sana per un errore di lettura.
Il referto MEDyLAB applica la stessa correzione al profilo marziale. È la riga che nessuno guarda. La ferritina aggiustata di Gennarino è 120,7 pM contro un valore ottimale sopra 283,1.
Meno della metà. E il commento del laboratorio, sulla riga dei depositi, dice: depositi midollari in esaurimento.
17,3%: il numero che nessuno aveva letto
C’è però un valore che non ha bisogno di correzioni per dire la verità. È l’unico dell’intero profilo marziale che sta sotto il riferimento anche senza aggiustamenti.
La saturazione della transferrina di Gennarino è 17,3%, contro un intervallo di 20-48.
La transferrina è il camion che trasporta il ferro nel sangue. La saturazione dice quanto sono pieni i camion.
«Quindi i camion viaggiano vuoti», dice Elena.
«Viaggiano pieni per un sesto. Dovrebbero stare almeno a un quinto. In un uomo di cinquant’anni la fascia buona sta fra un quarto e un terzo.»
La saturazione della transferrina è considerata il marcatore più informativo dello stato marziale reale, proprio perché mette insieme il ferro circolante e la sua proteina di trasporto (PMID 27346617). Nelle definizioni di carenza marziale in presenza di infiammazione cronica le viene riconosciuto un ruolo discriminante (PMID 36380788).
E c’è la conferma indiretta, sopra e sotto. La TIBC a 78,4 e la UIBC a 64,8 sono entrambe oltre la finestra ottimale: significa che circolano molti posti liberi sui camion. Il fegato produce più transferrina proprio quando il ferro scarseggia.
L’epcidina: il secondo rubinetto che non possiamo misurare
A questo punto Armando ha fatto la domanda giusta. «Se i depositi ci sono e i camion pure, perché i camion sono vuoti?»
«Epcidina», ha detto Eugenio, con la sicurezza di chi ha appena chiuso il caso.
«Eugenio, l’epcidina non gliel’abbiamo misurata.»
Ed è il punto su cui vale la pena essere precisi, perché qui si passa dal misurato all’ipotizzato. La differenza non è un dettaglio.
Cosa fa l’epcidina che il profilo marziale non vede
L’epcidina è l’ormone che regola il traffico del ferro. La produce il fegato. Il suo effetto è chiudere le porte.
Degrada la ferroportina, l’unica proteina che fa uscire il ferro dalle cellule. Con poca ferroportina il ferro non passa dall’intestino al sangue. Non esce nemmeno dai macrofagi che lo riciclano (PMID 22306005).
L’infiammazione la fa salire. Le citochine infiammatorie bloccano l’assorbimento intestinale e trattengono il ferro nei depositi, producendo quella che si chiama eritropoiesi ferro-ristretta (PMID 30401705).
Perché resta un’ipotesi
«E allora dosiamola», dice Armando.
Non si può. O meglio non si fa. L’epcidina non entra nella routine di nessun laboratorio clinico: i metodi non sono armonizzati fra loro, mancano cut-off condivisi. I valori dipendono da quale saggio si usa. Resta uno strumento di ricerca.
Quindi quello che abbiamo in mano non è una misura, è un’inferenza. Depositi conservati, saturazione bassa, contenuto emoglobinico reticolocitario nel quarto inferiore, formula leucocitaria spostata: il quadro è compatibile con un blocco epcidino-mediato. Resta compatibile anche con altre spiegazioni.
«Quindi non lo sappiamo», dice Gennarino, che stavolta ha alzato gli occhi dal telefono.
«Sappiamo che il ferro non arriva dove serve. Il perché lo stiamo deducendo, non lo stiamo leggendo.»
«Aspetta», dice Elena. «Ma allora quello che dicevate prima sul caffè?»
Bella domanda. La risposta è che sarebbero due rubinetti diversi.
I polifenoli del caffè chiudono quello in entrata, legando il ferro nell’intestino prima che venga assorbito. Questo è documentato da studi di assorbimento su volontari. È un dato misurato.
Il secondo rubinetto, quello che trattiene il ferro nei depositi, è il pezzo che stiamo deducendo. Coerente con il resto, non dimostrato in Gennarino.
La domanda di Elena
«Scusate. Una cosa non capisco.» Elena ha aspettato che finissimo. «Se il ferro ce l’ha e il problema è che non lo usa, dargliene altro a che serve?»
Silenzio.
«A niente», ha detto Eugenio dopo un po’. «Anzi, potrebbe fargli male.»
Perché il ferro somministrato quando l’epcidina è alta viene assorbito poco e finisce nei depositi, dove si accumula senza mai arrivare al midollo. Nelle anemie da infiammazione la sola supplementazione marziale è spesso inefficace. La strategia utile passa dal trattare la causa (PMID 30401705).
Elena, che di mestiere non fa il medico, aveva appena spiegato ad Armando perché il referto gli negava la prescrizione.
«E allora che faccio?», dice Gennarino, che fino a quel momento aveva guardato il telefono.
«Sposti il caffè di un’ora e cominci a ragionare sulle sigarette. Poi rifacciamo il profilo marziale fra tre mesi, con il Ret-He.»
Perché il referto dice «non discriminante»
C’è una frase, nella pagina dell’analisi anemia, che mi rende più orgoglioso di tutte le altre. Dice così.
«Profilo marziale non discriminante: depositi, trasporto e disponibilità non convergono su un unico pattern. Depositi intermedi, trasporto conservato.»
Cioè: l’algoritmo dichiara di non sapere.
Non ho mai capito la fretta di far dire ai referti automatici una risposta che i dati non contengono. La carenza marziale in presenza di infiammazione cronica è uno dei problemi diagnostici più difficili dell’ematologia. Ferritina e saturazione presi da soli hanno una capacità predittiva modesta (PMID 27236129).
Un referto che scrive «non discriminante» e suggerisce con cosa rivalutare vale più di uno che sceglie a caso e sbaglia una volta su tre.
I tre pilastri del profilo marziale raccontano tre storie diverse. I depositi dicono che il ferro c’è, il trasporto dice che i camion ci sono, la disponibilità dice che ai reticolociti non arriva. La contraddizione non è un errore di misura, è il quadro clinico.
Manca ancora un pezzo, però. Abbiamo parlato di infiammazione per tutto l’articolo senza averla misurata. E quando andremo a guardarla, nella puntata successiva, scopriremo che…
Il profilo marziale completo con ferritina, saturazione della transferrina e indici aggiustati per infiammazione fa parte del pannello nella Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB, insieme agli indici antropometrici e agli indici cardiologici delle prime due puntate.
Domande frequenti sul profilo marziale
La ferritina normale esclude la carenza di ferro?
No. La ferritina è un reattante di fase acuta e sale con l’infiammazione, anche quando le riserve sono povere.
In presenza di flogosi va letta insieme alla saturazione della transferrina e, se disponibile, al contenuto emoglobinico dei reticolociti.
Qual è il valore più affidabile del profilo marziale?
La saturazione della transferrina, perché combina ferro circolante e capacità di trasporto. Resta comunque influenzata dall’infiammazione. Va sempre interpretata nel contesto clinico.
Serve il digiuno per il profilo marziale?
Sì. Il prelievo va fatto al mattino. La sideremia ha un ritmo circadiano marcato, con valori più alti nelle prime ore e più bassi la sera.
Un prelievo pomeridiano può abbassare la saturazione di diversi punti percentuali senza che nulla sia cambiato nelle riserve.
Perché aggiustare i valori per l’infiammazione?
Perché senza correzione una quota rilevante di carenze viene classificata come normale. È la logica del metodo BRINDA, adottato anche nelle indagini di popolazione.
Fonti scientifiche
Riferimenti da PubMed, con DOI originale.
- Elsayed ME, Sharif MU, Stack AG. Adv Clin Chem 2016;75:71-97 — PMID 27346617 — DOI
- Finkelstein JL et al. Clin Nutr ESPEN 2022;49:483-494 — PMID 35623855 — DOI
- Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Blood 2019;133(1):40-50 — PMID 30401705 — DOI
- Ganz T, Nemeth E. Biochim Biophys Acta 2012;1823(9):1434-43 — PMID 22306005 — DOI
- Bahrainwala J, Berns JS. Semin Nephrol 2016;36(2):94-8 — PMID 27236129 — DOI
- Del Pinto R, Ferri C. Eur Heart J Suppl 2022;24(Suppl I):I96-I99 — PMID 36380788 — DOI
- Gelaw Y, Woldu B, Melku M. Clin Lab 2019;65(12) — PMID 31850722 — DOI
Tag: profilo marziale, ferritina, saturazione della transferrina, transferrina, TIBC, UIBC, sideremia, depositi di ferro, epcidina, ferroportina, eritropoiesi ferro-ristretta, carenza funzionale di ferro, anemia da infiammazione, reattanti di fase acuta, metodo BRINDA, Ret-He, biochimica clinica
Caso dimostrativo MEDyLAB a scopo divulgativo. I valori del profilo marziale non costituiscono diagnosi e vanno interpretati dal medico curante.
