L’emocromo completo di Gennarino Parsifallo ha una sola riga in rosso, e nemmeno tanto in rosso. Emoglobina 138 g/L, riferimento 140.
Due grammi per litro. Il referto scrive «anemia lieve» e chiunque, leggendo, passerebbe oltre.
«Due grammi», dice Armando. «Su questo vogliamo litigare?»
Indice dei contenuti
- Dieci giorni dopo, a casa mia
- Emocromo completo, serie rossa: cinque milioni di cellule mezze vuote
- RPI 1.0: la riga che l’emocromo completo di base non ha
- IFR 22,5%: e invece il midollo risponde eccome
- CHr 26,8: dove si rompe la catena
- Sei caffè al giorno e un pasto solo
- Il fumo che presta l’emoglobina
- MPV 11,8 nell’emocromo completo: anche le piastrine sono giovani
- Emocromo completo, serie bianca: tutto normale e niente di tranquillo
- Quello che Armando ha detto alla fine
- Domande frequenti
- Fonti scientifiche
Dieci giorni dopo, a casa mia
Eravamo rimasti a cena da Elena e Gennarino, con Eugenio che aveva posato la forchetta e chiesto se esistesse un emocromo recente. Non esisteva.
Il lunedì dopo è passato in laboratorio, più per togliersi Elena dai piedi che per convinzione. Prelievo alle otto, con richiesta di emocromo completo, profilo reticolocitario e profilo marziale.
Dieci giorni dopo ci siamo rivisti a casa mia, che è l’unico posto con un tavolo capace di reggere quattordici pagine di referto e una teglia di parmigiana. Armando è arrivato in ritardo, Eugenio con quaranta minuti di anticipo e le stampe già annotate a matita.
«Ho letto», dice Armando. «Un’anemia da due grammi. Poi tutto normale.»
Eugenio non alza gli occhi dal foglio. «Armando, il problema non è il 138. È come ci arriva.»
Emocromo completo, serie rossa: cinque milioni di cellule mezze vuote
| Parametro | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Eritrociti (RBC) | 5,12 ×10¹²/L | 4,5–5,9 |
| Emoglobina (HB) | 138 g/L | 140–170 |
| Ematocrito (HCT) | 42,1% | 42–50 |
| Volume corpuscolare medio (MCV) | 82,2 fL | 80–98 |
| Contenuto emoglobinico medio (MCH) | 27,0 pg | 26–32 |
| Concentrazione dell’emoglobina corpuscolare media (MCHC) | 32,8% | 32–36 |
| Ampiezza della distribuzione del volume eritrocitario (RDW) | 14,4% | 11,6–14,6 |
Sette righe, sei dentro e una appena fuori. Il commento automatico dell’emocromo completo dice normoeritrocitemia, normocitosi, normocromia, isocitosi.
«Guarda i globuli rossi», dice Eugenio. «Cinque milioni e centoventimila. Ce li ha tutti.»
Ed è questo il punto dell’intero emocromo completo. A Gennarino non mancano i globuli rossi: gli manca l’emoglobina dentro i globuli rossi.
MCV 82,2 su un intervallo che arriva a 98. MCH 27,0 su un minimo di 26. Ematocrito 42,1 su un minimo di 42. Tre parametri che nell’emocromo completo risultano normali e stanno tutti e tre appoggiati al bordo inferiore.
«Un valore al limite è normale», dice Armando, e da quel momento ha smesso di parlare e ha cominciato ad ascoltare. «Tre valori al limite nella stessa direzione sono una direzione.»
RPI 1.0: la riga che l’emocromo completo di base non ha
Quando l’emoglobina scende il midollo dovrebbe produrre di più e l’indice reticolocitario misura esattamente questo.
L’indice RPI corregge la conta dei reticolociti per grado di anemia e tempo di maturazione. Sotto 2,0 l’anemia è non rigenerativa: il midollo non compensa.
Gennarino ha RPI 1.0, contro un riferimento di 2,0–3,0.
L’emocromo completo lo scrive senza giri di parole: anemia non rigenerativa. E aggiunge che leucociti normali con reticolociti inappropriatamente normali orientano verso flogosi cronica, deficit marziale o ridotta eritropoietina.
«Quindi il midollo è fermo», dice Armando.
«No», dice Eugenio. «Adesso gira pagina.»
IFR 22,5%: e invece il midollo risponde eccome
| Parametro | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Reticolociti (RTC) | 56,32 ×10⁹/L — 1,1% | 25–75 — 0,5–2,5 |
| LFR (maturi) | 77,5% | 78–94 |
| MFR (maturazione intermedia) | 16,0% | 6–18 |
| HFR (maturazione iniziale) | 6,5% | 0–4 |
| IFR (frazione immatura) | 22,5% | 6–22 |
| Volume corpuscolare medio dei Reticolociti (MCVr) | 96,0 fL | 92,4–120,2 |
| Contenuto emoglobinico reticolocitario (CHr) | 26,8 pg | 24–36 |
| Indice di produzione reticolocitaria (RPI) | 1.0 | 2,0–3,0 |
La frazione di reticolociti immaturi è sopra il limite. Quella di reticolociti in maturazione iniziale, l’HFR, è al 6,5% contro un riferimento che si ferma a 4.
E la quota di reticolociti maturi è scesa sotto soglia, 77,5% contro 78.
«Traduci», dice Armando.
«Il midollo sta buttando fuori cellule prima del tempo. Le manda in circolo acerbe. E nonostante questo il numero totale di reticolociti resta normale e l’indice di produzione è dimezzato.»
Presi separatamente i due indici direbbero poco. Insieme descrivono l’eritropoiesi inefficace.
Il midollo non è fermo. È un’officina che tiene i turni, sforna pezzi in anticipo e a fine mese non consegna un pezzo in più. Molto peggio di un’officina ferma, che almeno si vede.
Questa contraddizione un emocromo completo di base non la può nemmeno formulare, perché contiene la conta dei reticolociti solo se qualcuno la richiede, e le sottofrazioni di maturazione quasi mai.
CHr 26,8: dove si rompe la catena
Se il midollo lavora e non produce, manca il materiale. In eritropoiesi il materiale ha un nome solo e nell’emocromo completo c’è una riga che lo misura.
Il CHr misura il contenuto emoglobinico dei soli reticolociti. Poiché quelle cellule vivono in circolo uno o due giorni, il parametro fotografa il ferro effettivamente disponibile per l’eritropoiesi nelle ultime 48 ore.
Una revisione della letteratura sul CHr lo descrive come indicatore precoce di eritropoiesi ferro-carente, meno influenzato dall’infiammazione rispetto a sideremia, saturazione della transferrina e ferritina, e ottenibile da un normale analizzatore ematologico (PMID 31850722).
Gennarino ha CHr 26,8 su intervallo 24–36. Dentro, nel quarto più basso.
«E qui i conti tornano tutti», dice Eugenio, e allinea tre dita sul tavolo. «MCH 27, MCV 82,2, CHr 26,8. Il ferro non arriva alla cellula. Il midollo ha gli operai e non ha la materia prima.»
La combinazione di RDW, frazione reticolocitaria immatura e contenuto emoglobinico reticolocitario discrimina la carenza marziale meglio dei soli indici eritrocitari classici (PMID 34107639). Gli intervalli di riferimento di questi parametri su popolazione adulta sono stati validati su analizzatori di uso corrente (PMID 28675649).
«Allora è carenza di ferro», dice Armando. «Diamogli il ferro e chiudiamo.»
Ed è esattamente qui che la storia si complica, perché il profilo marziale di Gennarino dice un’altra cosa. Ma quella è la puntata sul profilo marziale, e va raccontata con calma.
Sei caffè al giorno e un pasto solo
«E poi non mangia», dice Elena, che di mestiere fa la moglie e ha una statistica personale più lunga di qualsiasi coorte.
La biografia alimentare di Gennarino sta in due righe. Salta il pranzo e tira avanti a caffè, sei o sette al giorno. L’unico pasto vero è la cena alle nove.
«Il caffè fa bene», dice lui. «L’hanno detto pure in televisione.»
«Il caffè non è il problema», ho risposto io, da bravo biochimico. «L’orario del caffè è il problema.»
Non è la caffeina
Uno studio con doppio isotopo radioattivo, ormai un classico, ha misurato quanto il caffè riduce l’assorbimento del ferro non-eme. Una tazza consumata insieme a un pasto a base di carne lo abbatteva del 39%, e il tè del 64% (PMID 6402915).
Il tè contiene meno caffeina del caffè e inibisce di più. Non è la caffeina: sono i polifenoli, acido clorogenico nel caffè e tannini nel tè, che chelano il ferro nel lume intestinale e lo rendono inassorbibile.
Lo stesso lavoro mostra che l’effetto è concentrazione-dipendente. Con caffè istantaneo a doppia concentrazione l’assorbimento crollava dal 5,88% allo 0,53%, cioè a un undicesimo.
La finestra che salva il caffè
E qui arriva il dato che rende la faccenda gestibile. Nessuna riduzione dell’assorbimento si osservava quando il caffè veniva bevuto un’ora prima del pasto.
Bevuto un’ora dopo, invece, l’inibizione era identica a quella del caffè assunto durante il pasto.
E poi c’è cosa c’è nel piatto
Sull’assorbimento del ferro non-eme pesano tre variabili misurabili: tessuto animale, acido fitico e acido ascorbico (PMID 10731500).
Un solo pasto al giorno concentra tutto il fabbisogno in un’unica occasione di assorbimento, ed è proprio lì che la vitamina C servirebbe di più. Il limone sul secondo, a casa di Gennarino, non l’ha mai visto nessuno.
Nessuna di queste righe è una diagnosi. Sommate spiegano perché un uomo che di ferro ne mangia abbastanza arrivi a un CHr nel quarto inferiore.
Il fumo che presta l’emoglobina
Il fumo di sigaretta contiene monossido di carbonio, che si lega all’emoglobina con affinità enormemente superiore all’ossigeno. Il midollo percepisce meno ossigeno consegnato e compensa producendo più globuli rossi.
Nella coorte olandese EPIC, su 16.254 uomini e donne, numero di sigarette e pacchetti-anno risultavano associati a incrementi di emoglobina ed ematocrito fino al 4%, oltre che a MCV e piastrine più alti (PMID 12160596).
«Cioè un fumatore come lui l’emoglobina dovrebbe averla alta», dice Armando lentamente.
«Dovrebbe averla alta. Ce l’ha bassa. Eugenio glielo spieghi tu o io?»
Il fumo, nel suo emocromo completo, sta lavorando come un prestito. Gli sta regalando qualche grammo di emoglobina che nasconde l’entità reale del deficit.
Con la conseguenza che il giorno in cui smetterà, e speriamo smetta, l’emoglobina potrebbe scendere prima di risalire. Non perché smettere faccia male: perché finisce il prestito. Meglio saperlo prima.
MPV 11,8 nell’emocromo completo: anche le piastrine sono giovani
| Parametro | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Piastrine (PLT) | 272 ×10⁹/L | 150–400 |
| Piastrinocrito (PCT) | 0,32% | 0,12–0,36 |
| Volume piastrinico medio (MPV) | 11,8 fL | 7,2–11,1 |
| Ampiezza della distribuzione del colume piastrinico (PDW) | 16,8% | 25,0–65,0 |
Il numero di piastrine è perfetto. Il volume medio no: 11,8 fL contro un limite di 11,1, e il referto scrive macropiastrinosi.
Piastrine grandi sono piastrine giovani. Un volume medio elevato indica turnover accelerato e maggiore reattività ed è associato a condizioni protrombotiche e proinfiammatorie con valore prognostico cardiovascolare (PMID 31148950).
Su 2.642 soggetti della coorte tailandese EGAT il MPV è risultato associato in modo indipendente a sindrome metabolica, trigliceridi elevati e ipertensione (PMID 26777606).
Gennarino, nelle prime due puntate, ha collezionato trigliceridi 148, pressione 128 su 84 e tre indici di adiposità viscerale sopra soglia. La riga del MPV nell’emocromo completo non è un caso isolato: è la stessa storia in un altro alfabeto.
Emocromo completo, serie bianca: tutto normale e niente di tranquillo
| Parametro | Valore assoluto | % | Riferimento % |
|---|---|---|---|
| Leucociti (WBC) | 8,40 ×10⁹/L | — | 5,0–10,0 |
| Neutrofili | 5,80 ×10⁹/L | 69,0% | 55,0–70,0 |
| Linfociti | 1,72 ×10⁹/L | 20,5% | 20,0–40,0 |
| Monociti | 0,660 ×10⁹/L | 7,9% | 2,0–8,0 |
| Eosinofili | 0,170 ×10⁹/L | 2,0% | 1,0–4,0 |
| Basofili | 0,060 ×10⁹/L | 0,7% | 0,5–1,0 |
| Grandi cellule non coloare (LUC) | 0,230 ×10⁹/L | 2,7% | 0,0-5,0% |
Sette righe, sette commenti che dicono «normale numero di». Non c’è un solo asterisco in tutta la serie bianca dell’emocromo completo.
Poi si guarda dove stanno i valori dentro il proprio intervallo. Neutrofili al 69,0% con limite a 70,0, linfociti al 20,5% con limite a 20,0, monociti al 7,9% con limite a 8,0.
Tre popolazioni, tre estremi, tutti nella stessa direzione: più immunità innata, meno linfociti. L’assetto tipico della flogosi cronica di basso grado, che nella coorte EPIC accompagnava il fumo con neutrofili più alti fino al 24% (PMID 12160596).
«E infatti», dice Eugenio girando pagina, «il rapporto neutrofili su linfociti gli viene 3,4 contro un limite di 3,33.»
Il profilo infiammatorio è la terza parte della puntata e riserva la sorpresa più grossa: PCR 0,3 e VES 14, entrambe normali, mentre gli indici di infiammazione derivati dall’emocromo dicono il contrario.
Quello che Armando ha detto alla fine
Armando ha rimesso le pagine in ordine e ha detto la frase che riassume tre puntate.
«Il problema non è che i valori di Gennarino siano sbagliati. È che sono tutti giusti insieme ma, messi insiemea raccontano un’altra storia.»
Ventisette parametri nell’emocromo completo. Sei fuori riferimento, nessuno in modo drammatico.
Letti riga per riga assolvono. Letti come sistema descrivono un midollo che lavora in perdita, cellule rosse che escono povere, piastrine giovani e una formula leucocitaria spostata verso l’infiammazione.
L’emocromo completo con profilo reticolocitario esteso fa parte del pannello nella Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB, insieme agli indici antropometrici e agli indici cardiologici delle puntate precedenti.
Gennarino ha ripiegato il referto in quattro e se l’è messo nel taschino. Ha ringraziato per la parmigiana ed è uscito sul balcone a fumare.
Eugenio ha fatto per alzarsi, ma l’ha fermato con la mano.
«Lascialo stare. Uno che si mette il referto nel taschino invece che nel cruscotto, qualcosa l’ha capito. E stiamo ancora all’inizio, ne abbiamo di pagine da commentare.»
Domande frequenti sull’emocromo completo
Un’anemia lieve nell’emocromo completo va davvero indagata?
Dipende da come ci si arriva. In un emocromo completo due grammi con reticolociti alti e indici eritrocitari normali sono spesso irrilevanti.
Due grammi con indice reticolocitario dimezzato, frazioni immature aumentate e contenuto emoglobinico reticolocitario nel quarto inferiore descrivono un midollo in difficoltà, e quello va indagato.
Il profilo reticolocitario è compreso nell’emocromo completo?
No, va richiesto a parte. Sottofrazioni di maturazione e CHr sono disponibili solo su analizzatori che le calcolano.
Davanti a un’anemia servono tre righe insieme: RPI dice quanto il midollo produce, IFR quanto ci sta provando, CHr se ha il materiale per riuscirci.
Perché un fumatore può avere l’emoglobina falsamente rassicurante?
Perché il monossido di carbonio stimola una produzione compensatoria di globuli rossi. Un fumatore anemico è più anemico di quanto il numero dichiari.
Devo rinunciare al caffè se ho il ferro basso?
No, basta spostarlo. L’inibizione è massima se il caffè accompagna il pasto o arriva entro un’ora dopo, ed è assente se viene bevuto un’ora prima.
La regola pratica è lasciare almeno un’ora fra il pasto principale e la tazzina successiva.
Fonti scientifiche
Riferimenti da PubMed, con DOI originale.
- Gelaw Y et al. Clin Lab 2019;65(12) — PMID 31850722 — DOI
- Saboor M. Clin Lab 2021;67(6) — PMID 34107639 — DOI
- Buttarello M et al. Int J Lab Hematol 2017;39(6):596-603 — PMID 28675649 — DOI
- Morck TA, Lynch SR, Cook JD. Am J Clin Nutr 1983;37(3):416-20 — PMID 6402915 — DOI
- Reddy MB, Hurrell RF, Cook JD. Am J Clin Nutr 2000;71(4):937-43 — PMID 10731500 — DOI
- Van Tiel E et al. Ann Epidemiol 2002;12(6):378-88 — PMID 12160596 — DOI
- Korniluk A et al. Mediators Inflamm 2019;2019:9213074 — PMID 31148950 — DOI
- Sansanayudh N et al. Eur J Intern Med 2016;30:37-42 — PMID 26777606 — DOI
- Hao M et al. JAMA Netw Open 2024;7(5):e2413213 — PMID 38805227 — DOI
- Frentiu AA et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2023;37(3):471-9 — PMID 36635145 — DOI
Caso dimostrativo MEDyLAB a scopo divulgativo. I valori dell’emocromo completo non costituiscono diagnosi e vanno interpretati dal medico curante.
