Gli indici cardiologici del referto di Gennarino Parsifallo sono sedici. Quindici dicono “normale”. Uno dice 82.
Gennarino ha cinquant’anni, fa l’agente di commercio, ed è lo stesso uomo di cui abbiamo raccontato la composizione corporea nella prima puntata sugli indici antropometrici. Quella volta il problema era un BMI che assolveva un corpo in disordine. Questa volta il disordine si concentra tutto in un numero solo, e il referto lo liquida con due parole che nessuno prende sul serio, tachicardia lieve.
Indice dei contenuti
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- Indici cardiologici pressori: quattro numeri concordi
- Gli indici cardiologici dinamici e i tre milioni di battiti
- Indici cardiologici ed evidenze: cosa dicono gli studi
- Frequenza massima: il calcolo che quasi tutti sbagliano
- Tre indici cardiologici derivati e come si calcolano
- Gli indici cardiologici di pompa: gittata, lavoro, resistenze
- Il muscolo che manca e il cuore che accelera
- Venti sigarette e gli indici cardiologici che se ne accorgono
- Le apnee che nessuno ha mai indagato
- Quali indici cardiologici si possono riportare indietro
Indici cardiologici pressori: quattro numeri concordi
Armando, il medico di famiglia, apre il referto dalla prima tabella. Pressione 128 su 84, pressione arteriosa media 101 mmHg, pressione di pulsazione 44 mmHg. Quattro righe, quattro volte “normale”.
| Indice pressorio | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Pressione sistolica | 128 mmHg | 100–129 |
| Pressione diastolica | 84 mmHg | 60–84 |
| Pressione arteriosa media | 101 mmHg | 70–105 |
| Pressione di pulsazione | 44 mmHg | 30–55 |
La pressione di pulsazione merita una riga in più, perché è il parametro che informa sull’elasticità dei grossi vasi. È la differenza fra sistolica e diastolica, e cresce quando l’aorta perde elasticità e smette di ammortizzare l’onda sistolica. Una revisione su Circulation Research la colloca fra i marcatori centrali dell’invecchiamento vascolare, perché la pulsatilità eccessiva si scarica su cervello e rene e riduce la pressione diastolica necessaria alla perfusione coronarica (PMID 33793325).
A 44 mmHg Gennarino è dentro. La sua diastolica sfiora il limite superiore, ma di questo si parlerà nell’ultima puntata, dove le soglie contano perché entrano in uno score. Qui il paragrafo pressorio si chiude come si era aperto, senza niente da segnalare.
Gli indici cardiologici dinamici e i tre milioni di battiti
Poi c’è la seconda tabella, e Armando si ferma.
| Indice dinamico | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Frequenza cardiaca a riposo | 82 bpm | 72–76 |
| Frequenza cardiaca massima stimata | 175 bpm | 158–192 |
| Frequenza cardiaca di riserva | 93 bpm | 70–120 |
| Modified Shock Index | 0,81 | 0,70–0,99 |
| Prodotto cardiovascolare | 10.496 bpm·mmHg | 10.000–14.999 |
Sei battiti oltre il limite superiore. Sei battiti che a nessuno sembrano tanti, perché il paragone mentale che facciamo tutti è con la corsa per prendere l’autobus, dove il cuore arriva a 130 senza che succeda niente.
Solo che quei sei battiti Gennarino non li fa per un minuto. Li fa mentre guida, mentre firma un ordine, mentre dorme. Sessanta minuti per ventiquattro ore per trecentosessantacinque giorni, moltiplicati per sei, fanno 3.153.600 battiti in più ogni anno. Tre milioni di contrazioni che nessun sintomo segnala e nessuna visita registra.
Indici cardiologici ed evidenze: cosa dicono gli studi
Qui gli indici cardiologici smettono di essere numeri di contorno. La meta-analisi più ampia sull’argomento raccoglie 46 studi prospettici, 1.246.203 soggetti e 78.349 decessi. Per ogni incremento di 10 battiti al minuto della frequenza a riposo il rischio relativo cresce di 1,09 sulla mortalità totale e di 1,08 su quella cardiovascolare (PMID 26598376).
Sopra gli 80 battiti il quadro cambia scala. Nello stesso lavoro il rischio relativo sale a 1,45 per mortalità totale e 1,33 per mortalità cardiovascolare rispetto alla categoria più bassa. Gennarino sta a 82.
Uno studio giapponese durato diciotto anni su 573 uomini fra i 40 e i 64 anni aveva già individuato il minimo di mortalità nella fascia 60–69 battiti, con un rischio relativo di 2,68 fra quella fascia e chi stava sopra i 90 (PMID 11337213). Gli autori annotavano che l’aumento è graduale e comincia ben prima della soglia dei 90.
C’è poi il lavoro che descrive meglio la situazione di Gennarino, perché non guarda un singolo prelievo ma l’accumulo. Nella coorte cinese di Kailuan la frequenza a riposo è stata misurata tre volte in quattro anni su 47.311 adulti. Chi aveva un valore uguale o superiore a 80 battiti in tutte e tre le occasioni presentava un rischio di morte di 1,86 volte più alto rispetto a chi non l’aveva mai avuto (PMID 28067310). Non conta il giorno del prelievo. Conta la somma degli anni.
Sul perché, la letteratura è meno unanime ma non tace. Una revisione di Palatini sull’ipertono simpatico descrive due meccanismi che corrono in parallelo. Da una parte la tachicardia funziona da marcatore di iperattività adrenergica, dall’altra esercita un effetto meccanico diretto, con lo stress di parete ripetuto che favorisce lo sviluppo della placca (PMID 10353296).
Frequenza massima: il calcolo che quasi tutti sbagliano
Sul referto la frequenza massima stimata è 175 bpm. Chiunque provi a verificarla con la formula che tutti conoscono, 220 meno l’età, ottiene 170 e sospetta un errore.
L’errore sta nella formula popolare. Una meta-analisi su 351 studi e 18.712 soggetti ha dimostrato che il vecchio 220 − età sottostima la frequenza massima negli adulti maturi, e propone al suo posto 208 − 0,7 × età (PMID 11153730). Il referto MEDyLAB usa un modello ancora diverso, logistico e distinto per sesso, tarato su test al cicloergometro fino a esaurimento (PMID 12752560 per gli uomini, PMID 11722475 per le donne).
Il vantaggio del modello logistico è che il decadimento non è costante. Si perdono circa 0,43 battiti l’anno a venticinque anni, 0,83 a cinquanta, 1,35 a settantacinque. Le formule lineari applicano lo stesso coefficiente a ogni età, ed è il loro limite noto.
Va detta anche l’altra metà. Gli autori di quel modello definiscono come intervallo di riferimento il 90–110% del valore predetto, quindi per Gennarino la banda attesa è 158–192 bpm, non il 175 secco. Le zone di allenamento che seguono vanno lette con questa tolleranza addosso.
| Zona | Obiettivo | Battiti |
|---|---|---|
| 0 | Riposo | < 87 |
| 1 | Attività moderata | 87–104 |
| 2 | Controllo del peso | 105–121 |
| 3 | Aerobiosi | 122–139 |
| 4 | Anaerobiosi | 140–156 |
| 5 | Massimale | 157–175 |
La zona 0 di Gennarino comincia a 87 battiti. Lui a riposo ne fa 82. Ha cinque battiti di margine prima di uscire, da fermo, dalla zona del riposo.
Tre indici cardiologici derivati e come si calcolano
La frequenza di riserva è la differenza fra massima e basale, e 175 meno 82 fa 93 battiti, dentro l’intervallo 70–120. È lo spazio che il cuore ha per accelerare quando serve, e la letteratura la considera un marcatore prognostico serio. Uno studio su 1.910 uomini seguiti per cinque anni ha rilevato un hazard ratio di 2,8 per mortalità cardiovascolare in chi non riusciva a impegnare almeno l’80% della propria riserva sotto sforzo (PMID 17446799).
Il dato di Gennarino è normale, ma va guardato da dove nasce. La riserva è normale perché la frequenza massima è alta per definizione anagrafica, non perché il basale sia buono. Se il basale scendesse a 72, la riserva salirebbe a 103 senza che il cuore diventi più giovane di un giorno.
Il Modified Shock Index vale 0,81, cioè la frequenza a riposo divisa per la pressione arteriosa media, 82 su 101. Molti calcolatori online usano per errore la sistolica, e con quella verrebbe 0,64, un numero che dice tutt’altro. La formula corretta impiega la media, perché è quella che descrive la pressione di perfusione effettiva lungo il ciclo.
Il prodotto cardiovascolare, o rate pressure product, moltiplica frequenza e sistolica, e da 82 per 128 escono 10.496 bpm·mmHg. È il surrogato non invasivo del consumo miocardico di ossigeno più usato nella pratica clinica (PMID 38453019). Gennarino è appena dentro l’intervallo fisiologico, e ci è entrato per un pelo, spinto verso l’alto proprio dai suoi 82 battiti.
Gli indici cardiologici di pompa: gittata, lavoro, resistenze
| Indice | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| Gittata sistolica | 66 mL | 60–100 |
| Portata cardiaca | 5,4 L/min | 3,5–6,9 |
| Cardiac Index | 2,8 L/min/m² | 2,5–3,9 |
| Left Cardiac Work Index | 627 mW/m² | 400–900 |
| Indice di rigidità arteriosa | 0,44 | 0,30–0,55 |
| Resistenze vascolari sistemiche | 2,7 kU·m² | 1,8–2,8 |
La portata cardiaca nasce dal prodotto fra gittata sistolica e frequenza, e 66 mL per 82 battiti fanno 5.412 mL al minuto, cioè 5,4 litri. Diviso per la superficie corporea di Gennarino, circa 1,9 m², dà il Cardiac Index di 2,8.
Qui l’aritmetica racconta una cosa che le singole righe nascondono. Quei 5,4 litri al minuto sono adeguati, ma sono ottenuti con 82 battiti su una gittata di 66 mL, che è il valore più basso dell’intervallo. Un cuore con gittata a 80 mL produrrebbe gli stessi 5,4 litri battendo 68 volte al minuto. Gennarino compensa una pompa poco capiente aumentando la frequenza, e il referto lo registra come normale perché il risultato finale torna.
Le resistenze vascolari a 2,7 kU·m², contro un limite superiore di 2,8, appartengono alla stessa storia. Le arterie oppongono resistenza vicina al massimo tollerato, e il cuore risponde nell’unico modo che ha a disposizione senza aumentare il volume di eiezione.
Il muscolo che manca e il cuore che accelera
Nella prima puntata avevamo lasciato Gennarino con una sarcopenia moderata, un fenotipo TOFI e una miosteatosi documentata, dentro un BMI di 24,09 che aveva assolto tutto. Quel muscolo perso ritorna qui.
Il muscolo scheletrico è il principale distretto di estrazione dell’ossigeno durante l’attività, e una massa muscolare ridotta abbassa la capacità aerobica complessiva. A parità di richiesta metabolica, meno muscolo efficiente significa più lavoro chiesto al sistema di trasporto, e il sistema di trasporto risponde con la frequenza. La sarcopenia della prima puntata è parte del motivo per cui il cuore della seconda batte più in fretta.
È il motivo per cui gli indici cardiologici andrebbero letti accanto alla composizione corporea e non dopo. Presi da soli descrivono una pompa che funziona; letti insieme al muscolo disponibile, descrivono una pompa che funziona lavorando più del necessario.
Venti sigarette e gli indici cardiologici che se ne accorgono
Gennarino fuma venti sigarette al giorno da trent’anni. Nella prima puntata era un dato biografico, qui diventa fisiologia che si legge dentro gli indici cardiologici.
La nicotina è un simpaticomimetico, e ogni sigaretta produce un aumento immediato della pressione arteriosa media e della frequenza cardiaca, documentato anche in soggetti giovani e normotesi (PMID 35328926). Ma su un referto eseguito a riposo l’effetto acuto conta poco. Conta quello che resta fra una sigaretta e l’altra.
Venti fumatori abituali oltre le venti sigarette al giorno, confrontati con controlli di pari età, mostrano a riposo un assetto autonomico spostato. La componente a bassa frequenza della variabilità RR era 70,6 unità normalizzate contro 46,0 dei non fumatori, quella ad alta frequenza 22,1 contro 42,0, con guadagno barocettivo ridotto (PMID 8689656). Più acceleratore simpatico, meno freno vagale, a distanza dall’ultima sigaretta.
Un secondo lavoro su forti fumatori aggiunge il pezzo che riguarda Gennarino più da vicino, perché ha misurato la durata dell’abitudine e non solo la quantità. Gli indici di modulazione vagale calavano al crescere degli anni di fumo (PMID 16029383). Non contano solo le sigarette di stamattina. Contano i trent’anni.
Quanto pesi il fumo dentro un algoritmo di rischio cardiovascolare è un’altra storia, e la racconteremo nell’ultima puntata. Qui interessa un fatto più immediato, cioè che una parte dei 6 battiti in eccesso di Gennarino esce dal pacchetto che tiene nel cruscotto.
Le apnee che nessuno ha mai indagato
A cena Elena racconta che Gennarino russa e che alcune notti smette di respirare per qualche secondo. Lo dice come si dice una cosa fastidiosa, non come si riporta un sintomo. Armando annuisce. Eugenio, che fa l’internista, posa la forchetta.
Le apnee ostruttive del sonno producono un aumento dell’attività simpatica che non si esaurisce con il risveglio. Le alterazioni autonomiche descritte in questi pazienti comprendono aumento della frequenza cardiaca a riposo, riduzione della variabilità R-R e maggiore variabilità pressoria (PMID 15301332). Il traffico nervoso simpatico resta elevato anche durante la veglia, con respiro normale e in assenza di ipossia (PMID 12609010).
Nessuno ha mai chiesto a Gennarino come dorme, e nessuno degli indici cardiologici stampati sul referto può porre la domanda al posto del medico. «Non ha mai avuto niente in vita sua», dice Elena, ed è la frase con cui la questione si chiude ogni volta. Descrive un uomo che non è asintomatico. È un uomo che non è mai stato interrogato.
Quali indici cardiologici si possono riportare indietro
La parte utile, e nei controlli a distanza la vediamo spesso, è che quasi tutti gli indici cardiologici di questa pagina sono modificabili in tempi brevi. In uno studio randomizzato su 136 uomini con coronaropatia, tre mesi di esercizio supervisionato in ambiente ospedaliero hanno ridotto del 19% il prodotto cardiovascolare a riposo, mentre nel gruppo che si allenava a casa senza supervisione il valore è rimasto invariato (PMID 15793048).
Un calo del 19% sul prodotto cardiovascolare di Gennarino porterebbe 10.496 a poco più di 8.500. Su una frequenza che scendesse a 72 battiti, i tre milioni di battiti annui in eccesso semplicemente non esisterebbero più.
Anche smettere di fumare sposta l’ago, e in fretta. In una coorte di 54 fumatori da almeno un pacchetto al giorno, la cessazione ha ridotto la frequenza cardiaca e migliorato tutti gli indici di variabilità, con una parte del guadagno già visibile durante la fase con cerotto alla nicotina e il resto dopo la sospensione completa (PMID 8651120).
Gli stessi autori annotano però che a quattro settimane dall’ultima sigaretta la frequenza media restava più alta, e la variabilità più bassa, dei valori attesi in adulti sani di pari età. Trent’anni di tono simpatico non si azzerano in un mese, e nessuno degli indici cardiologici lo dimentica. Si comincia a smontarli.
Resta la domanda che questo referto non risponde. Sedici indici cardiologici, quindici normali e uno appena fuori, sommati alla composizione corporea della puntata precedente, che numero producono quando qualcuno li mette dentro un algoritmo di rischio? Quanti anni ha il cuore di Gennarino Parsifallo, contati non sul calendario ma sui suoi parametri? Quella è materia dell’ultima puntata della serie, ed è l’unica in cui i numeri smettono di essere descrittivi e cominciano a essere una previsione.
Il pannello completo di indici cardiologici, antropometrici e metabolici discusso in questa serie è disponibile nella Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB.
