Breath test lattulosio positivo? 5 guide, 1 verità scomoda

Nel breath test al lattulosio voi soffiate ogni quindici minuti per quattro ore. Io analizzo i campioni. Fin qui nessun problema. I problemi cominciano con il referto: breath test lattulosio positivo o negativo? Bisogna decidere che cosa significhi quel tracciato. Ti ricordo sempre che io sono un biochimico: sui numeri del laboratorio parlo con autorità piena; su tutto il resto sono andato a leggermi le linee guida. Ne ho trovate cinque e vanno d’accordo più o meno come i condomini in assemblea. Prima ti racconto il casino. Poi ti dico che cosa facciamo noi.

SIBO e IMO: due problemi diversi con lo stesso nome di battesimo

Cominciamo da una distinzione che si perde spesso. La SIBO è la sovracrescita di batteri nel tenue (nell’ileo in particolare) e si legge dall’idrogeno. L’IMO è la sovracrescita di metanogeni intestinali e si legge dal metano. Qui i batteri non c’entrano: i metanogeni sono archei. Quasi ovunque li si chiama comunque «batteri metanogeni», giusto per non farci mancare un po’ di confusione.

Il più famoso è Methanobrevibacter smithii. Il metano lo produce riducendo la CO₂ con l’idrogeno:

CO₂ + 4 H₂ → CH₄ + 2 H₂O.

Per i gas vale anche il conto in volume: cinque volumi diventano uno. Ogni ppm di metano che misuri corrisponde quindi a circa quattro ppm di idrogeno scomparsi. Secondo Roma circa il 30% degli adulti è un «produttore di metano» e un metanogeno efficiente fa sparire idrogeno dalla curva.

La differenza che conta è questa: i metanogeni non devono sovracrescere nemmeno nel colon. Per questo si parla di IMO e non di SIBO da metano: l’organismo può crescere anche fuori dal tenue. Il metano si riconosce da un basale già alto con un rialzo meno brusco di quello dell’idrogeno ed è associato alla stipsi.

La nordamericana usa come soglia di positività 10 ppm e non chiede alcun tempo.

Idrogeno e metano insieme danno il profilo misto. Il tempo di transito, per capirci, serve solo per la SIBO.

Il metano va a braccetto con la stipsi. Una precisazione allora: la stipsi è un concetto che quasi tutti hanno sbagliato. Si pensa che sia restare una settimana senza andare in bagno. Non è così: la frequenza è solo uno dei criteri. Per puro caso esiste un’altra linea guida Roma su un altro argomento: i criteri di Roma IV per la stipsi funzionale. Roma caput latrinae. Ne servono almeno due fra questi sei:

• sforzo in più di un’evacuazione su quattro;
• feci dure o grumose (scala di Bristol 1-2) in più di un’evacuazione su quattro;
• sensazione di evacuazione incompleta in più di un’evacuazione su quattro;
• sensazione di blocco anorettale in più di un’evacuazione su quattro;
• manovre manuali per evacuare in più di un’evacuazione su quattro;
• meno di tre evacuazioni spontanee a settimana.

In più le feci liquide devono comparire raramente senza lassativi, i criteri della sindrome dell’intestino irritabile non devono essere soddisfatti e il quadro deve durare da almeno tre mesi con esordio almeno sei mesi prima. Quindi può essere stitico anche chi evacua ogni mattina: se dopo mezz’ora deve tornarci (evacuazione incompleta) e in più si sforza o ha feci dure, i criteri ci sono. Quella persona di solito è convinta di essere normalissima. Meglio del resto affidarsi alla saggezza che la tradizione attribuisce alla Scuola Medica Salernitana:

Defecatio matutina bona tamquam medicina.
Defecatio meridiana neque bona neque sana.
Defecatio vespertina ducit hominem ad ruinam.

Chiusa la parentesi salernitana, torniamo ai referti. Sulle soglie le linee guida non vanno d’accordo nemmeno fra loro.

Cinque documenti, cinque modi di leggere lo stesso tracciato

Un po’ di anagrafe, in ordine di nascita:

• Roma 2009 (Gasbarrini e colleghi), la prima consensus, italiana: per il glucosio indica un rialzo di 12 ppm sul basale; per il transito dei sani riporta un intervallo da 40 a 170 minuti e non fissa una finestra per la SIBO con lattulosio.
• Nordamericana 2017 (Rezaie e colleghi): idrogeno positivo con un rialzo di almeno 20 ppm sul basale entro 90 minuti; metano positivo da 10 ppm; lattulosio 10 grammi o glucosio 75.
• American College of Gastroenterology 2020 (Pimentel e colleghi): adotta i criteri nordamericani e ammette che i test attuali hanno sensibilità e specificità basse. Il tempo di transito non lo discute.
• Europea 2022 (Hammer e colleghi, un Delphi con 44 esperti di 18 paesi): un rialzo precoce può essere SIBO oppure transito rapido; senza scintigrafia preferisce il glucosio; per l’idrogeno cita come valore più usato un rialzo di 10-12 ppm.
• Asiatico-pacifica 2022 (Ghoshal e colleghi): il criterio del picco entro 90 minuti presuppone un transito sempre più lungo di 90 minuti e non è accettabile.

Ai cinque si è aggiunto un sesto incomodo: uno studio svedese (Dahlgren e colleghi, 2025) che con la scintigrafia sposta la finestra a 80 minuti.

Dove stanno dunque le differenze? In tre punti: quanto deve salire l’idrogeno (da 10 a 20 ppm); entro quanto tempo (90 minuti, 80 o nessuna soglia); quale zucchero e in che dose (lattulosio da 10 a 20 grammi, glucosio da 50 a 75).

I referti, appunto, ci mettono del loro. In molti si leggono valori basali assoluti (idrogeno sotto 5 ppm e metano sotto 3 ppm): prassi di laboratorio e limite strumentale, visto che 3 ppm è la sensibilità minima di molti strumenti. Le linee guida ragionano invece sul rialzo rispetto al basale. Lo stesso tracciato può quindi diventare un breath test lattulosio positivo in un laboratorio e dubbio in un altro. Comodo.

Per la SIBO conta prima il dove poi il quanto

Il lattulosio non viene assorbito: attraversa il tenue e arriva al colon dove i batteri lo fermentano. Se l’idrogeno sale mentre lo zucchero è ancora nel tenue siamo nell’ileo e può esserci una sovracrescita batterica. Se sale quando il lattulosio è già nel cieco stiamo vedendo la normale fermentazione colica: è il suo mestiere.

Il tempo di transito dunque non serve a distinguere i sani dai malati: serve a stabilire per quanto tempo il lattulosio resta nel tenue. È il rialzo di idrogeno dentro quella finestra a dire SIBO sì o no. La linea guida europea non gira intorno al problema: un rialzo precoce può essere SIBO oppure transito rapido. Per distinguerli ci vorrebbe una misura indipendente del transito oro-cecale, cioè la scintigrafia.

Le altre sul transito non si sbilanciano. Roma scrive che nei sani va da 40 a 170 minuti: un intervallo in cui ci sta un film intero. La nordamericana sconsiglia di misurarlo con il breath test (il lattulosio stesso lo accelera e la riproducibilità è modesta) e poi fissa la finestra a 90 minuti. Ricapitolando: il transito non va misurato, varia moltissimo e serve per leggere il test. Un cerchio perfetto. E a tracciarlo sono le stesse persone che le linee guida le scrivono di mestiere.

Scintigrafia contro breath test

Il confronto è stato fatto più di una volta. Già nel 1980 Read e colleghi vedevano l’idrogeno salire nello stesso momento in cui la radioattività compariva sul cieco nella maggior parte dei 14 volontari studiati. Poi sono arrivati Caride (1984, 19 volontari, correlazione r = 0.77), Madsen (1991), Sciarretta (1994, r = 0.90 con una soglia di 5 ppm) e Miller (1997, r = 0.95). Nei campioni piccoli l’accordo è buono e il breath test arriva in media un quarto d’ora dopo la scintigrafia. Nel campione più grande (89 pazienti con colon irritabile, Ning e colleghi, 2016) la correlazione scende a 0.29.

Due dettagli guastano la festa. Il primo: il lattulosio accelera il transito. Miller lo ha misurato negli stessi otto volontari: con il lattulosio il marcatore arriva al cieco in una mediana di 35 minuti; senza ce ne vogliono 205. Il secondo: quando l’idrogeno sale, spesso il lattulosio è già arrivato. Yu e colleghi (2011) hanno trovato almeno il 5% del tracciante nel cieco in 22 dei 25 pazienti con breath test positivo.

C’è anche un dato incoraggiante. Zhao e colleghi (2014) hanno usato come criterio il rialzo di idrogeno prima che la scintigrafia mostrasse il lattulosio nel cieco: era positivo in 35 pazienti con colon irritabile su 89 e in un solo sano su 13; chi era positivo ha risposto meglio all’antibiotico. Il principio funziona: il problema è conoscere la finestra di ciascuno.

Quanto dura la finestra

Il tempo di transito è stato misurato più volte: il guaio è che nei sani copre un intervallo molto ampio, da circa mezz’ora a oltre tre ore (Caride: da 30 a 190 minuti; Roma: da 40 a 170). Ho messo insieme gli studi con scintigrafia e breath test in una meta-analisi esplorativa: la media pesata è di circa un’ora con la scintigrafia e di poco più con il breath test; la dispersione fra individui è di circa 40 minuti e l’eterogeneità fra studi è altissima.

Poi ho raccolto 165 soggetti sani da sette serie con il breath test e ho calcolato in quale quota di loro il lattulosio è già nel colon minuto per minuto. A 30 minuti succede nel 4% dei soggetti; a 60 nel 26%; a 80 in circa la metà; a 90 nel 63%; a 140 nel 96%.

La soglia dei 90 minuti classifica quindi come «ancora nel tenue» un momento in cui in quasi due sani su tre il lattulosio è già nel colon. Il punto in cui le due ipotesi si equivalgono è la mediana: circa 80 minuti. Coincide con il numero di Dahlgren, anche se lui ci arriva per una strada sbagliata: usa il limite inferiore dell’intervallo di confidenza della media su 31 volontari. Quell’intervallo dice quanto è incerta la media del gruppo e non dove cadono le singole persone; per un intervallo di riferimento servirebbero almeno 120 soggetti.

Nessuna soglia biologica separa nettamente due gruppi: le distribuzioni si sovrappongono sempre e si sceglie il taglio più efficiente. Spostare la finestra indietro di dieci minuti non è un’eresia: dei cinque documenti solo il nordamericano fissa davvero i 90 minuti; l’American College of Gastroenterology li riprende; europei e asiatici non li adottano.

Nessuno vuole usare il breath test al posto della scintigrafia. Ma non possiamo nemmeno mandare tutti a fare una scintigrafia prima del breath test: sarebbe un modo elegante per non fare più breath test. Meglio dire con onestà quanto è probabile che il lattulosio sia ancora nel tenue nel momento in cui l’idrogeno sale.

Lattulosio o glucosio

La linea guida europea osserva che senza scintigrafia il glucosio dà meno falsi positivi del lattulosio. Verissimo. Non è però un’assicurazione: con la scintigrafia Lin e Massey (2016) hanno visto che 22 breath test al glucosio positivi su 46 erano fermentazione colica. I falsi positivi dipendono dalla specificità e la specificità dipende dalla finestra: così si torna al tempo di transito. Roma indicava per il glucosio 50 grammi in 250 mL; la nordamericana ne propone 75. Il lattulosio ha il difetto opposto: a dosi crescenti accelera il transito (la nordamericana indica 10 grammi; l’europea cita dosi fino a 20).

Il primo soffio non è sempre zero

Capita che l’idrogeno sia alto già prima di bere. Le cause riconosciute sono tre: batteri del cavo orale, residui di cibo non digerito arrivati nel colon durante la notte e la SIBO stessa. La consensus nordamericana ammette di non avere una regola per il basale sopra 20 ppm: non è chiaro se sia una preparazione non rispettata oppure una variante di SIBO.

Chi arriva di fretta e arronza la preparazione di solito porta una curva dalla forma normale ma traslata verso l’alto. Il test non ha colpe: per questo si ragiona sul rialzo rispetto al basale e non sul valore assoluto. Una curva alta non diventa positiva solo perché è alta.

Un basale sporco però non si corregge dopo. Per questo la preparazione che chiediamo noi è più severa di quella delle linee guida:

• quattro settimane prima: niente antibiotici, colonscopia o fluoroscopia;
• tre settimane prima: niente enzimi digestivi;
• una settimana prima: niente lassativi, astringenti, inibitori di pompa protonica e antagonisti del recettore H₂; niente probiotici, prebiotici, fermenti lattici, integratori di fibre e prodotti che contengono fruttosio o lattulosio;
• tre giorni prima: una dieta povera di substrati fermentabili, descritta nelle istruzioni con esempi pratici di pasti;
• cena entro le 20 e poi digiuno di circa 12 ore, solo acqua;
• il giorno del test: niente fumo, gomme, caramelle, sonno o esercizio fisico; una o due ore prima denti lavati, filo interdentale e collutorio alla clorexidina 0.12%; gli ormoni tiroidei si prendono dopo il test.

Il digiuno non deve nemmeno essere troppo lungo. Durante una notte interminabile il complesso motorio migrante può spingere nel colon residui non digeriti e lo svuotamento gastrico può rallentare: il primo effetto alza il basale; il secondo cambia la dinamica con cui il lattulosio entra nell’intestino.

La dieta dei tre giorni non è un consiglio alimentare: fa parte del protocollo e va seguita come indicato nelle istruzioni. Chi è diabetico, prende farmaci o ha una patologia che può peggiorare con la dieta o con il digiuno deve chiedere prima al proprio medico. Il test non si esegue in caso di galattosemia o fruttosemia.

Una curva piatta non è un test negativo

Quando durante le quattro ore non succede niente la tentazione è scrivere «negativo» e andare a pranzo. Prima bisogna chiedersi perché non succeda niente. Le possibilità sono almeno tre:

• • il transito è così lento che il lattulosio non arriva al colon entro i 240 minuti.
  • il microbiota non produce idrogeno in quantità misurabile (secondo Roma succede dal 5 al 27% dei soggetti normali);
  • il gas prodotto è idrogeno solforato, che il test standard non rileva.

L’idrogeno solforato viene prodotto dai batteri solfato-riduttori (per esempio Desulfovibrio) riducendo il solfato con l’idrogeno:

SO₄²⁻ + 4 H₂ + 2 H⁺ → H₂S + 4 H₂O.

Anche qui servono quattro molecole di H₂ ma, dal lato dei gas, entrano quattro volumi e ne esce uno solo. La nordamericana propone questa ipotesi per l’idrogeno basso e fisso senza metano e ammette che il significato resta poco chiaro.

Breath test lattulosio positivo: che cosa facciamo noi in MEDyLAB

Il quadro è questo: soglie che cambiano da un documento all’altro, una finestra di transito molto ampia, un basale che dipende dalla preparazione. Alla fine il referto qualcosa deve pur dire. Noi applichiamo il buon senso del buon padre di famiglia.

Lattulosio, 10 grammi in un bicchiere d’acqua. In una popolazione largamente insulino-resistente 50 grammi di glucosio non si danno senza un valido motivo: già per le curve da carico siamo scesi da 100 a 75 grammi. Il sospetto di SIBO non è un motivo abbastanza forte e il glucosio, come abbiamo visto, non è immune dai falsi positivi.

Il basale lo cerchiamo noi. Non usiamo ciecamente il primo campione: se è alto a t0 e poi scende dopo aver bevuto, come valore di partenza prendiamo il minimo dei primi 45 minuti. Le soglie dell’idrogeno sono sempre rialzi sul basale.

L’idrogeno lo leggiamo in due passaggi. Il primo è il quando: cerchiamo il momento in cui l’idrogeno supera il basale di 10 ppm. È il criterio che già la consensus di Roma usava per l’arrivo al colon e lo stesso della maggior parte degli studi di riferimento. Il punto esatto si calcola per interpolazione tra due prelievi. Esempio: basale 6 ppm, soglia 16; a 60 minuti misuriamo 13 e a 75 misuriamo 28. Il passaggio cade a 63 minuti e non a 75. A quel tempo associamo la quota di sani che ha già il lattulosio nel colon, presa dalla curva qui sopra: a 63 minuti è circa il 30%. Lo scriviamo in chiaro e aggiungiamo la lettura: prima degli 80 minuti è più probabile che la fermentazione avvenga nel tenue; dagli 80 in poi è più probabile nel colon.

Il secondo passaggio è il quanto: anche per la soglia dei 20 ppm sul basale (il criterio nordamericano) calcoliamo il punto in cui la curva la attraversa, nella stessa salita. Se entrambi gli attraversamenti cadono prima degli 80 minuti il quadro è compatibile con SIBO. Se il rialzo parte prima degli 80 minuti ma i 20 ppm arrivano tra 80 e 140, cioè quando una quota crescente di sani (dal 50 al 96%) ha già il lattulosio nel colon, l’esito è dubbio. Se il rialzo parte dopo gli 80 minuti oppure i 20 ppm arrivano oltre i 140 è fermentazione colica. Non scriviamo se il transito è accelerato, normale o rallentato: non facciamo diagnosi di motilità e un transito diverso dalla media non è per forza una malattia.

La curva piatta non la chiamiamo negativa a occhi chiusi: l’assenza di un picco non vale automaticamente come assenza di problemi.

Il metano lo valutiamo a parte, con una soglia assoluta di 10 ppm e senza alcun tempo: nei produttori di metano il basale è già alto e il rialzo è modesto.

Conclusioni

Tre cose da portarsi a casa.
La prima: un breath test lattulosio positivo dipende da soglie e da tempi che le linee guida non condividono.
La seconda, la verità scomoda: il tempo di transito conta solo per la SIBO e nei sani va da mezz’ora a oltre tre ore; una soglia unica lo indovina solo per alcuni. Per questo nel referto scriviamo una probabilità e non un verdetto.
La terza: un valore alto, basso o piatto non significa nulla finché non si sa come è stato preparato il test.

MEDyLAB esegue il breath test al lattulosio e al lattosio con lettura separata di idrogeno e metano. Se vuoi sapere come si svolge l’esame e che cosa aspettarti, leggi la guida al breath test al lattulosio per la SIBO. Per l’interpretazione del breath test sul tuo referto parlane con il medico che lo ha richiesto.

Riferimenti

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