Quante volte capita che i pazienti si lamentino del fatto che, pur assumendo la terapia tiroidea prescritta per l’ipotiroidismo, non si sentano bene e continuino ad avere sintomi ascrivibili all’ipotiroidismo non compensato?
Prima che vengano mandati, come sempre, dallo psicologo o, peggio ancora, dallo psichiatra, facciamo alcune rapide considerazioni. Anticipo la conclusione: molto spesso il vero regista non è la tiroide, e nemmeno il surrene, ma il sistema immunitario.
Terapia tiroidea ed analisi di TSH, fT4 e fT3
Il monitoraggio della terapia tiroidea si basa sul dosaggio di TSH, fT4 e fT3. Il fatto di averli negli “intervalli di riferimento” non assicura che il paziente sia adeguatamente compensato. Come dimostrato da Rudolph Hoermann in Eur. J. Endocrinol. 2016:174,735–43, è necessario che il punto individuato dai 3 valori sia all’interno di un ellissoide e non all’interno del parallelepipedo individuato dai 3 intervalli di riferimento.
Nel nostro laboratorio verifichiamo tutto questo nel nostro profilo tiroideo avanzato, dove la collocazione del punto dentro o fuori l’ellissoide è misurata con la distanza di Mahalanobis. Il referto, inoltre, non si ferma ai valori grezzi e ai rapporti FT3/FT4 e FT3/rT3: calcola gli indici di funzionalità tiroidea — TSHI (funzione tireotropa dell’ipofisi), SPINA-GT (velocità di secrezione della tiroide), SPINA-GD (velocità di conversione di T4 in T3), TTSI (sensibilità o resistenza agli ormoni) e PTQFI (scostamento del TSH dall’atteso). Sono questi indici a far emergere squilibri che la semplice lettura “dentro o fuori range” non coglie. Se si assumono farmaci che sopprimono il TSH, la valutazione si concentra sull’ellisse definita dai soli FT4 e FT3.
Il ruolo dell’autoimmunità
Se hai la tiroidite di Hashimoto, produci autoanticorpi della classe degli eterofili. Ora, la definizione di anticorpo eterofilo t’interesserà poco o niente, ma sappi che interferiscono con il dosaggio del TSH. Stai incominciando a capire? Il medico per monitorare la terapia ti fa eseguire il solo TSH (TSH reflex), ma quel numero non è veritiero perché gli anticorpi eterofili interferiscono con il test e, in particolare, sarà falsamente normale.
Per questo, nel nostro referto, l’autoimmunità non si liquida con un solo anticorpo. Misuriamo anti-TPO (perossidasi), anti-tireoglobulina e anti-recettore del TSH (TRAb) e li combiniamo con una diagnostica bayesiana che, tenendo conto della prevalenza attesa per sesso, stima la probabilità di tre scenari: tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves-Basedow oppure assetto normale. Così lo stesso TSH “normale” viene letto nel suo vero contesto immunologico.
Reverse T3, una molecola sconosciuta
Gli ormoni tiroidei non sono solo T4 e T3, c’è anche rT3, che ha il compito d’impedirti di andare in ipertiroidismo per eccessiva conversione di T4 in T3. Chi produce rT3? Gli organi periferici e, in particolare, il fegato e l’intestino. Se il tuo fegato è infarcito di grasso (steatosi epatica) e il tuo intestino non funziona a dovere, la produzione di rT3 potrebbe aumentare. Il dosaggio di rT3 è un’indagine di II livello, da effettuare quando il monitoraggio di base non coincide con i sintomi riferiti. Nel referto lo leggiamo insieme ai rapporti FT3/FT4 e FT3/rT3, che dicono se la conversione periferica sta funzionando bene.
Terapia tiroidea a interferenza farmacologica
Elevati livelli di chemochine infiammatorie, come l’interleuchina 6 (IL-6) e il TNF-α, e l’assunzione di cortisonici per il trattamento di patologie autoimmuni possono indurre un abbassamento del TSH con livelli di T4 e T3 lievemente ridotti, simulando una tiroidite subacuta o una tiroidite atipica, che normalmente avrebbero invece T4 e T3 elevati all’esordio per poi decrescere nel tempo.
Il ruolo dell’intestino
Stiamo chiedendo ad un organo (l’intestino) di fare le veci di un altro organo (la tiroide). Se il tuo intestino è malato, assorbe male, è pieno di batteri e lieviti che si mangiano di tutto, la terapia per la tiroide non funziona perché il medico pensa di darti un dosaggio ma nel sangue ce ne arriva un altro (più basso). Prova a capire se hai una SIBO.
Il ruolo del sistema immunitario
Qui arriviamo al cuore della questione. Per anni si è parlato di “stanchezza surrenale”, come se il surrene si esaurisse. È un’idea senza basi: il surrene produce cortisolo benissimo. Il problema è un altro, ed è immunitario.
Il cortisolo è l’unico ormone il cui rilascio è attivo: il 90-95% circola legato a una proteina di trasporto, la CBG (transcortina), e viene liberato solo quando l’elastasi dei neutrofili — le sentinelle del sistema immunitario — taglia la CBG nel punto in cui serve. Nell’infiammazione cronica i neutrofili si esauriscono e i loro granuli si svuotano: il cortisolo totale nel sangue resta normale, ma quello libero e attivo diventa funzionalmente carente. È un’ipocortisolemia invisibile agli esami standard (Cardillo G., Frontiers in Endocrinology 2026). Non è il surrene a essere stanco: è il sistema immunitario a non riuscire più a consegnare il cortisolo.
E la tiroide? Subisce il secondo colpo, sempre dall’infiammazione. Le citochine (IL-6, TNF-α, IL-1β) frenano la conversione periferica di T4 in T3 — riducendo la deiodinasi epatica DIO1 — e spingono verso il reverse T3. Il risultato è T3 basso, rT3 alto e TSH basso: la Non-Thyroidal Illness Syndrome (Fliers E, Boelen A., J Endocrinol Invest 2021).
L’organismo copre il metabolismo nelle 24 ore con due ormoni complementari: il cortisolo governa il turno diurno, gli ormoni tiroidei quello notturno. L’infiammazione cronica li colpisce entrambi: cortisolo libero assente di giorno, T3 basso di notte. Il paziente resta metabolicamente scoperto 24 ore su 24, pur con esami che, letti uno per uno, sembrano normali. Ecco perché la terapia tiroidea “non funziona”. Per questo guardiamo insieme tiroide, infiammazione e asse dello stress con il profilo tiroideo avanzato e l’Adrenal Stress Index, che fotografa lo stato endocrino-immunitario e non una fantomatica “fatica surrenale”.
Il ruolo del pancreas
La catena non si ferma. Quando l’organismo, per compensare, tiene alto il cortisolo (finché può), aumenta la glicemia media e il conto lo paga il pancreas, che deve produrre più insulina. Più insulina significa più grasso al fegato, un brusco calo della glicemia con conseguente aumento degli ormoni controinsulari (tra cui, di nuovo, il cortisolo), più lavoro per l’intestino che deve produrre gli ormoni che attivano (GLP-1) e disattivano (DPP-4) la secrezione insulinica, etc etc etc e il disastro è bello servito. Obesità viscerale, ipertensione, resistenza insulinica, HDL basso e trigliceridi alti = sindrome metabolica.
Puoi controllare il tuo pancreas con una curva da carico e con il tuo profilo di rischio cardiometabolico.
