Anemia microcitica: perché il solo emocromo non basta

Introduzione

In questo post discuteremo dell’anemia microcitica, una condizione comune che si può ritrovare quando si esegue un test chiamato emocromo. Il mio scopo è farvi capire che, con poche analisi ben fatte, possiamo discriminare bene le cause che portano a questa condizione.

Cosa è l’anemia?

Si definisce anemia (dal greco ἀναιμία, “senza sangue”) la ridotta capacità dei globuli rossi (eritrociti) di trasportare ossigeno in quantità sufficiente alle esigenze di organi e tessuti.

La proteina eritrocitaria responsabile del trasporto dell’ossigeno è l’emoglobina (Hb nel referto). La misuro in grammi per litro (g/L), ma la potete trovare anche in grammi per decilitro (g/dL).

Quando l’emoglobina è al di sotto dell’intervallo di normalità siamo considerati anemici.

Un altro criterio è la diminuzione dell’ematocrito (dal greco αἷμα, “sangue”, e κριτής, “giudice”), il rapporto tra volume degli eritrociti e volume totale del sangue; rappresenta la densità del sangue (Hct sul referto) e si misura in percentuale.

Anche la diminuzione del numero di eritrociti (RBC, dall’inglese Red Blood Cells) può essere spia di anemia. Lo misuro in Tera cellule per litro (10¹²/L), ma lo potete trovare in Mega cellule per microlitro (10⁶/μL).

Se diminuiscono le cellule, diminuisce anche il volume che occupano e quindi l’ematocrito. Questi ultimi due criteri sono però poco affidabili, perché cambiano molto dopo la riduzione dell’emoglobina: useremo quindi solo il primo.

Chiariamo un punto essenziale: l’anemia non è una malattia, ma un sintomo comune a diverse cause. Il nostro scopo è individuarle correttamente.

Che cos’è l’anemia microcitica?

Un altro parametro eritrocitario è il Volume corpuscolare medio (MCV, dall’inglese Mean Corpuscular Volume), il volume di un eritrocita, misurato in femtolitri (fL) o in micron cubici (μm³). Al variare dell’MCV avremo:

• sotto l’intervallo di riferimento, un’anemia microcitica (eritrociti più piccoli del normale);
• nell’intervallo di riferimento, un’anemia normocitica (eritrociti di dimensione normale);
• sopra l’intervallo di riferimento, un’anemia macrocitica (eritrociti più grandi del normale).

L’anemia microcitica è causata da una ridotta sintesi del gruppo eme o delle catene globiniche. Per capirlo, vediamo com’è fatta l’emoglobina.

L’emoglobina è composta da una parte proteica (due catene α e due β) e una non proteica: ogni catena lega un gruppo eme, un anello porfirinico con uno ione Fe²⁺. Quando la cellula non sintetizza correttamente una parte, l’altra o entrambe, l’emoglobina diminuisce e la cellula diventa più piccola.

Anemia microcitica: quantità di emoglobina

Due parametri descrivono la quantità di emoglobina: l’Emoglobina Corpuscolare Media (MCH, in picogrammi/cellula) e la Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media (MCHC, in percentuale). Al loro variare avremo:

• sotto il riferimento, un’anemia ipocromica (eritrociti più pallidi del normale);
• nel riferimento, un’anemia normocromica (colore giusto);
• sopra il riferimento, un’anemia ipercromica.

In realtà le anemie ipercromiche non esistono: la sferocitosi fa apparire gli eritrociti più colorati, ma il contenuto di emoglobina non cambia. Nell’anemia microcitica osserviamo quasi sempre eritrociti ipocromici; le forme microcitiche normocromiche sono dovute a malattie infettive (tubercolosi, AIDS, endocarditi).

Anemia microcitica: ampiezza della distribuzione

L’ultimo parametro eritrocitario è l’Ampiezza della distribuzione degli eritrociti (RDW, dall’inglese Red cells Distribution Width). Anche in un soggetto sano gli eritrociti non sono identici: seguono una distribuzione gaussiana con media (l’MCV) e deviazione standard. Quando l’RDW è nel riferimento si parla di isocitosi; quando aumenta, di anisocitosi. È poco usato, ma rientra nel calcolo di alcuni indici suggestivi di talassemia.

Quali sono le cause delle anemie microcitiche?

Le cause sono molte, alcune comuni altre rare:

• Malattie infettive
• Deficit di sintesi delle catene globiniche (α-talassemia e β-talassemia)
• Deficit di sintesi del gruppo eme con ferro disponibile: anemia sideroblastica, avvelenamento da metalli (piombo, alluminio), carenza di vitamina B6 (piridossina)
• Deficit di sintesi del gruppo eme con ferro indisponibile: anemia marziale (sideropenica), anemia da malattia cronica infiammatoria

Possiamo distinguere le anemie microcitiche solo dall’emocromo?

La risposta è NO. Poiché il problema riguarda la sintesi dell’emoglobina, i parametri eritrocitari saranno molto simili tra loro e non basteranno. Serve il profilo marziale: Ferro (sideremia), Ferritina e Trasferrina.

Dalla Trasferrina si ricava la Capacità Totale Ferro-Legante (TIBC). Poiché ogni molecola trasporta 2 atomi di ferro, si calcola la Saturazione della Trasferrina. La Ferritina è la proteina di deposito (circa 4500 atomi di ferro per molecola) e dice se le riserve sono sufficienti o già intaccate.

Analisi differenziale delle anemie microcitiche: l’algoritmo aggiornato

Come procedere in modo razionale? Il percorso parte dagli indici talassemici e, se necessario, arriva al profilo marziale.

1. Indici talassemici

Negli anni sono stati sviluppati molti indici che combinano i parametri eritrocitari per discriminare le talassemie^{1, 2, 3}. Nel nostro referto cardio-metabolico ne usiamo 28. Perché così tanti? Nessun test ha sensibilità e specificità del 100%, ma la probabilità che tanti test sbaglino contemporaneamente è praticamente nulla. Se più della metà degli indici è positivo, si pone il sospetto di talassemia e si procede con le conferme di II livello (elettroforesi dell’emoglobina) e di III livello (analisi molecolare dei geni globinici).

2. Forma normocromica

Se gli indici non orientano verso la talassemia, si valuta il colore: se MCH ≥ 26 e MCHC ≥ 32 (forma normocromica), l’anemia microcitica fa sospettare una malattia infettiva.

3. Profilo marziale: si parte dalla sideremia

Se l’anemia è ipocromica e non talassemica, si interroga il profilo marziale partendo dalla sideremia, con tre scenari. Importante: le soglie di sideremia, saturazione e ferritina sono aggiustate per sesso (♀/♂), e i valori di ferro, saturazione e ferritina vengono corretti per l’infiammazione in base a PCR e albumina (metodo McSorley); la TIBC non viene aggiustata.

Sideremia elevata (> 27 ♀ / > 25 ♂) → blocco della via di sintesi dell’eme con ferro disponibile:

• TIBC ridotta (< 45) → anemia sideroblastica;
• TIBC normale o aumentata → avvelenamento da metalli (piombo, alluminio) o deficit di vitamina B6.

Sideremia bassa (< 13 ♀ / < 11 ♂) → la diagnosi è diretta: anemia marziale (sideropenica).

Sideremia normale → si distinguono deficit marziale e malattia cronica infiammatoria con TIBC, Saturazione e, se serve, Ferritina:

• TIBC elevata (> 81) o Saturazione bassa (< 20 ♀ / < 16 ♂) → deficit marziale;
• TIBC ridotta (< 45) o Saturazione normale/alta → anemia da malattia cronica infiammatoria;
• valori ambigui → si guarda la Ferritina (corretta per l’infiammazione): bassa (< 54 ♀ / < 36 ♂) → deficit marziale; alta (> 854 ♀ / > 647 ♂) → malattia cronica infiammatoria; normale → deficit marziale in un contesto di malattia cronica infiammatoria.