I calcoli renali sono masse dure che si formano nelle vie urinarie quando alcune sostanze contenute nell’urina superano la propria solubilità e cristallizzano. Fin qui la definizione da manuale.
Il guaio è che quasi tutte le percentuali che circolano sulla composizione dei calcoli arrivano da casistiche americane. Quando si guardano i numeri di un laboratorio italiano cambiano parecchio.
Il laboratorio di Padova ne ha analizzati 9.265 in sei anni. Questo articolo è riscritto su quei dati.
Indice dei contenuti
- Che cosa sono e come si formano
- Di che cosa sono fatti: la casistica di Padova
- Quanto sono frequenti in Italia
- Cause e fattori di rischio
- L’analisi del calcolo
- Come prevenirli: le evidenze
- Il caso della calcite
Che cosa sono i calcoli renali e come si formano
Un calcolo nasce da uno squilibrio fra sostanze litogene e inibitori della cristallizzazione. Da un lato calcio, ossalato, fosfato, acido urico e cistina. Dall’altro citrato, magnesio, pirofosfato e un buon volume urinario.
Quando i primi prevalgono si formano cristalli che aggregandosi crescono di dimensioni. È lo stesso principio dello zucchero che precipita sul fondo della tazzina.
Le dimensioni vanno dal granello di sabbia a formazioni capaci di ostruire il flusso urinario. Il dolore non è proporzionale al diametro: i calcoli più grandi a volte restano muti per anni.
Di che cosa sono fatti i calcoli renali: la casistica di Padova
Fra il 2016 e il 2021 la Medicina di Laboratorio dell’Azienda Ospedale-Università di Padova ha analizzato 9.265 calcoli in spettroscopia infrarossa a trasformata di Fourier, circa 1.500 all’anno.
I campioni arrivavano dagli ospedali di Padova e da un’ampia area del Veneto. È la casistica italiana più consistente disponibile in letteratura recente, pubblicata su Biochimica Clinica.
| Componente principale | % |
|---|---|
| Ossalato di calcio | 61,7 |
| Acido urico | 14,5 |
| Carbonato-apatite (dahlite) | 10,3 |
| Calcoli infiammatori misti | 8,5 |
| Cistina | 1,1 |
| Misto ossalato e acido urico | 1,1 |
| Struvite | 0,76 |
| Brushite | 0,58 |
| Urato d’ammonio | 0,15 |
| Altre composizioni | 1,3 |
Ossalato di calcio: 61,7%
I calcoli di ossalato di calcio monoidrato puro, la whewellite, sono il 46% del totale. Il diidrato, la weddellite, si ferma al 9%.
Il monoidrato è duro, liscio, bruno scuro. Il colore racconta una crescita lenta e intermittente durante la quale i pigmenti urinari si fissano ai cristalli.
Tre condizioni ricorrono: scarso apporto di acqua, consumo elevato di cibi ricchi di ossalato o di idrossiprolina, apporto di calcio troppo basso.
L’ultimo punto è controintuitivo. Meno calcio a tavola significa meno ossalato legato nell’intestino, quindi più ossalato libero che arriva al rene.
Acido urico: 14,5%
Qui il dato italiano stacca il manuale. Le fonti internazionali indicano il 5-10%, Padova misura il 14,5%: acido urico anidro poco più del 12%, diidrato circa il 2%.
Si formano in urine acide con pH inferiore a 5,5. Il terreno tipico è quello di gotta, sindrome metabolica e diabete di tipo 2, dove convivono iperuricosuria e urine acide.
Sono radiotrasparenti, quindi invisibili alla radiografia diretta. Servono ecografia o TC.
Fosfati di calcio: 10,3% e le eccezioni che contano
Nei calcoli a prevalenza fosfatica la carbonato-apatite domina con l’88%, seguita da struvite al 7% e brushite al 5%. I fattori litogeni sono pH urinario superiore a 6 e ipercalciuria.
La struvite pura rappresenta lo 0,76% della casistica, la brushite lo 0,58%. Numeri piccoli che invitano a sottovalutarli.
Sarebbe un errore. I calcoli infiammatori misti valgono l’8,5%, quindi l’infezione urinaria non è scomparsa: si è mescolata. Fosfato di calcio amorfo, whitlockite e struvite in quantità minime restano marcatori di infezione pregressa o latente.
Cistina e urato d’ammonio: le rarità
I calcoli di cistina sono l’1,1% e quasi sempre puri. Dipendono dalla cistinuria, difetto ereditario del riassorbimento tubulare che colpisce soprattutto bambini e adolescenti.
L’urato d’ammonio si ferma allo 0,15%. Compare con pH vicino a 8 nelle infezioni urinarie, oppure nella diarrea cronica e nell’abuso prolungato di lassativi.
Quanto sono frequenti i calcoli renali in Italia
Il dato di riferimento viene dal database Health Search della medicina generale italiana. Nel 2012 la prevalenza di urolitiasi diagnosticata era del 4,14%, con 4,53% negli uomini e 3,78% nelle donne (PMID 25017588).
La distribuzione regionale non è uniforme. La prevalenza più alta si registrava in Campania con il 6,08%, l’incidenza più alta in Sicilia con 3,15 casi per 1.000 abitanti.
Attenzione a non confondere due numeri diversi. Il 4,14% è la quota di persone con diagnosi registrata, mentre il rischio di formare almeno un calcolo nell’arco della vita resta intorno al 10%.
L’incidenza cresce con l’età e tocca il massimo fra 65 e 74 anni. Il trend italiano è in aumento da decenni (PMID 10671780).
Le recidive restano il vero problema clinico: circa metà di chi ha avuto un calcolo ne forma un altro entro 5-10 anni in assenza di prevenzione.
Perché si formano i calcoli renali: cause e fattori di rischio
La composizione dell’urina
La sovrasaturazione è il meccanismo di fondo. Il volume urinario basso è il fattore più comune e più facile da correggere.
Il pH decide la specie chimica: urine acide favoriscono acido urico e cistina, urine alcaline favoriscono fosfati e struvite. Livelli insufficienti di citrato, magnesio e pirofosfato completano il quadro.
La dieta
Poca acqua, troppo sodio, eccesso di proteine animali. Il sale aumenta l’escrezione urinaria di calcio, le proteine animali abbassano il pH e alzano calcio, ossalato e acido urico.
Vanno moderati spinaci, rabarbaro, barbabietole, cioccolato fondente, tè nero e frutta secca. Gli integratori di vitamina C ad alte dosi vengono in parte metabolizzati a ossalato.
Le condizioni cliniche
Ipercalciuria idiopatica, iperparatiroidismo, sarcoidosi. Iperossaluria primaria o secondaria a malattie intestinali e chirurgia bariatrica. Iperuricosuria, cistinuria, acidosi tubulare renale.
Poi obesità, sindrome metabolica e diabete di tipo 2. Alcuni farmaci aumentano il rischio, fra cui topiramato e indinavir. Le anomalie anatomiche che rallentano il flusso, come il rene a ferro di cavallo, chiudono l’elenco.
Familiarità e clima
Un parente di primo grado con storia di calcolosi aumenta il rischio in modo netto. Il clima caldo agisce per via indiretta, attraverso la disidratazione.
Su questo l’Italia ha una geografia sfavorevole e un’estate che si allunga ogni anno.
L’analisi del calcolo: perché non va buttato
Il calcolo espulso è un referto. Contiene l’informazione che permette di risalire allo squilibrio metabolico che lo ha generato.
Le linee guida europee raccomandano la spettroscopia infrarossa o la diffrazione dei raggi X. La vecchia analisi chimica per dissoluzione identifica i tipi comuni ma è meno accurata.
La FT-IR funziona come un riconoscimento di impronte digitali. Ogni gruppo funzionale assorbe a frequenze proprie, lo spettro ottenuto viene confrontato con una libreria di circa 1.668 riferimenti.
L’ossalato si riconosce da due bande a 1604-1615 e 1312-1319 cm⁻¹, che corrispondono alle vibrazioni del gruppo carbossilico. La struvite si distingue dall’idrossiapatite per pochi numeri d’onda, 992-1012 contro 1010-1022 cm⁻¹, e per la vibrazione N-H a 3500 cm⁻¹ che solo lei possiede.
Il metodo non distrugge il campione, quindi permette letture ripetute anche su frammenti minimi. Sui calcoli medio-grandi si analizzano separatamente nucleo e strati periferici.
Serve uno spettrometro dedicato e personale formato per interpretare gli spettri, per questo l’esame si esegue in centri attrezzati come il laboratorio padovano. In caso di colica conviene filtrare le urine con una garza a maglie fini e conservare a secco qualunque frammento espulso.
La composizione predice la risposta alla litotrissia
Il monoidrato ha densità superiore al diidrato e resiste di più alla frammentazione. La brushite è la più dura di tutte: resiste alla litotrissia extracorporea e recidiva con frequenza elevata.
Sapere di che cosa è fatto un calcolo cambia quindi la strategia terapeutica, non solo la dieta.
Come prevenire i calcoli renali: le evidenze
L’acqua viene prima di tutto. Nello studio randomizzato quinquennale di Borghi il gruppo che portava la diuresi oltre i 2 litri ha recidivato nel 12,1% dei casi contro il 27% dei controlli (PMID 8583588).
Sul fronte dietetico il confronto storico è netto. In uomini con calcoli di ossalato e ipercalciuria idiopatica la dieta con calcio normale, poche proteine animali e poco sale ha protetto più della classica dieta ipocalcica (PMID 11784873).
La riduzione del sodio da sola abbassa la calciuria in modo misurabile, come mostra il trial randomizzato di Nouvenne su tre mesi (PMID 20042524).
I farmaci restano una scelta medica: citrato di potassio per alzare pH e citraturia, allopurinolo per l’acido urico, tiazidici per l’ipercalciuria.
Per un quadro istituzionale di base resta utile la pagina ISSalute sui calcoli renali. Per valutare la funzione renale nel suo insieme può servire la funzionalità renale avanzata di MEDyLAB, con stima del filtrato a più equazioni, frazioni di escrezione e bilancio idro-elettrolitico.
Un calcolo di calcite: il caso che non doveva esistere
Nella casistica padovana compare un calcolo di carbonato di calcio, estratto dal calice inferiore in un uomo di 47 anni senza comorbilità. Tre millimetri, biancastro, friabile.
Lo spettro ha dato corrispondenza del 90,57% con un riferimento contenente calcite, gesso e proteine. Il carbonato di calcio è comune nei calcoli di cavalli e conigli, nell’uomo servono pH urinari altissimi.
In letteratura i casi descritti si contano sulle dita. Anche una casistica da 9.265 pezzi conserva qualche sorpresa.
In sintesi
I calcoli renali non sono una malattia sola. Sono almeno dieci entità chimiche diverse con cause, terapie e probabilità di recidiva differenti.
Il 61,7% di ossalato di calcio e il 14,5% di acido urico misurati a Padova dicono che le percentuali dei manuali internazionali vanno adattate al nostro Paese. E che il calcolo espulso, prima di finire nel water, meriterebbe una domanda in più.
