Le vitamine e oligoelementi di Gennarino Parsifallo sono la sezione più corta del referto. Contengono però l’unico valore di tutta la serata che sta francamente sotto la propria soglia.
Sono le ventidue e trenta passate. Armando si è versato il terzo bicchierino e ha smesso di guardare l’orologio.
«Vitamine», dice. «Qui almeno andiamo veloci.»
Vitamine e oligoelementi hanno la fama di essere il contorno del referto. In questo caso sono l’unico posto in cui il laboratorio alza davvero la mano.
Indice dei contenuti
- L’unica carenza vera del referto
- Causa ed effetto, tutti e due misurati
- L’obiezione di Armando
- Folina o metilfolina
- La vitamina D e l’infiammazione
- Rame su selenio: la bilancia ossidativa
- Vitamine e oligoelementi: range contro ottimale
- Che cosa vitamine e oligoelementi non dicono
- Le ventidue e cinquanta
L’unica carenza vera del referto
| Parametro | Valore | Riferimento | Ottimale |
|---|---|---|---|
| Vitamina A | 0,52 mg/L | 0,38 – 0,98 | 0,57 – 0,66 |
| Vitamina B1 | 32 µg/L | 25 – 85 | non definito |
| Vitamina B9 (folati) | 4,20 µg/L | 5,50 – 27 | > 15 |
| Vitamina B12 | 268 ng/L | 200 – 1100 | > 545 |
| Vitamina D (25-OH) | 24,0 µg/L | 20,1 – 100 sufficienza | 50 – 90 |
| Vitamina E | 9,1 mg/L | 5 – 20 | non definito |
| Rame (Cu) | 18,16 µM | 11,0 – 27,5 | 14,2 – 23,6 |
| Zinco (Zn) | 10,86 µM | 7,6 – 20,0 | > 15,2 |
| Selenio (Se) | 0,99 µM | 0,80 – 2,03 | 0,89 – 1,54 |
«Folati quattro virgola due», legge Eugenio. «Contro un limite inferiore di cinque e mezzo.»
Armando alza la testa. «Aspetta. Questo è sotto?»
«Questo è sotto. In undici pagine di referto è l’unico valore che sta francamente fuori dalla propria soglia.»
Fa una certa impressione, dopo cinque sezioni passate a discutere di numeri normali che non lo erano.
Causa ed effetto, tutti e due misurati
«E i folati da soli non significano granché», continua Eugenio. «Guardate la B12.»
Duecentosessantotto picogrammi per millilitro, contro un limite inferiore di duecento. Dentro, quindi verde sul referto.
«Duecentosessantotto è carenza», dico.
Armando mi guarda male. «Il range parte da duecento.»
«Il range parte da duecento perché sotto quella soglia compare l’anemia megaloblastica. Ma fra duecento e cinquecento c’è una zona in cui i marcatori funzionali sono già alterati. Il paziente non è a posto solo perché il numero è verde.»
Folato e B12 fanno lo stesso mestiere: rimettere un gruppo metilico sull’omocisteina per riportarla a metionina.
Il folato ci arriva attraverso la metilentetraidrofolato reduttasi, l’MTHFR. La B12 fa da cofattore alla metionina sintasi, che è l’enzima che chiude il passaggio. Se cala uno dei due, l’omocisteina resta dov’è.
Elena chiede la cosa giusta. «E l’omocisteina l’avete misurata?»
«Quattordici virgola sei. Range tre-quindici.»
«Quindi dentro.»
«Dentro per un decimale. E circa il doppio di quello che si vede in chi ha i due cofattori a posto.»
Causa ed effetto, tutti e due sullo stesso foglio. Nessuno dei due segnalato come patologico.
L’obiezione di Armando
Armando posa il bicchierino. Stavolta ha ragione lui.
«Fermi tutti. L’omocisteina è una storia chiusa da quindici anni. Hanno dato acido folico e B12 a mezzo mondo, l’omocisteina scendeva e gli infarti restavano identici.»
È esattamente così. Una revisione sistematica Cochrane su quindici studi randomizzati, oltre settantunomila partecipanti, conclude che la supplementazione con vitamine del gruppo B non previene gli eventi cardiovascolari in chi ha già una malattia cardiovascolare e nemmeno in chi non ce l’ha (PMID 28816346).
Le linee guida europee e americane hanno smesso di considerare l’omocisteina un fattore causale.
«E allora perché me la state mostrando?»
«Perché non la sto usando come bersaglio. La sto usando come spia.»
La distinzione è tutta lì. Abbassare l’omocisteina con una pillola non riduce il rischio cardiovascolare. Un’omocisteina alta però dice che l’asse folato-B12 sta funzionando male. E quell’asse serve a molte più cose che alle coronarie.
«I folati vanno corretti perché sono carenti», chiudo. «Non per far scendere un numero.»
Armando annuisce. È la prima volta della serata.
Folina o metilfolina
«Va bene», dice Armando. «Gli do la folina e chiudiamo.»
«Quale folina?»
È la domanda che separa una prescrizione di vitamine e oligoelementi fatta bene da una fatta per abitudine.
La domanda non è pignoleria. L’acido folico dell’integratore da banco è una molecola sintetica ossidata: per diventare utile deve essere ridotta. E poi passare proprio dall’MTHFR.
Il metilfolato, cioè il 5-metiltetraidrofolato, è già la forma attiva che circola nel sangue. Salta il passaggio.
«E la differenza quando conta?»
«Conta in chi ha varianti dell’MTHFR che rallentano quel passaggio. Non sono rare. In quei casi l’acido folico entra e si accumula a monte del collo di bottiglia.»
Poi c’è la cosa che nessuno dice mai. In Gennarino è rilevante.
«L’acido folico da solo corregge l’anemia da carenza di B12. Non corregge il danno neurologico, che intanto continua. Si toglie il segnale e si lascia la malattia.»
Armando smette di scrivere. «Quindi con una B12 a duecentosessantotto…»
«Si correggono insieme. Prima la B12, o almeno contemporaneamente.»
La vitamina D e l’infiammazione
«Vitamina D ventiquattro», legge Eugenio. «Sopra venti, quindi il referto la passa.»
«Il referto la passa. Io no.»
Ventiquattro nanogrammi per millilitro è una sufficienza contabile. Ed è un numero che va letto insieme al resto del referto, non da solo.
La 25-idrossivitamina D si comporta in parte come un reattante negativo di fase acuta: quando c’è infiammazione sistemica scende. E scende senza che l’apporto alimentare sia cambiato.
«E noi abbiamo un monocita attivato da quattro sezioni.»
«Esatto. Quindi quel ventiquattro non è solo poco. È anche probabilmente un valore già eroso da quello che gli sta girando addosso.»
Elena riassume, come sempre meglio di noi. «Cioè non è che mangia male. È che gliela stanno consumando.»
«Le due cose insieme, molto probabilmente.»
Ed è il motivo per cui vitamine e oligoelementi non si leggono mai da soli. Vanno letti accanto agli indici infiammatori.
«E allora quanta gliene diamo?», chiede Armando, che alla vitamina D ci arriva sempre malvolentieri.
«Quattromila unità al giorno.»
«Quattromila non è tanto?»
«Quattromila è il limite superiore di assunzione tollerabile fissato per l’adulto, non una dose eroica (EFSA 2023). Ci si sta dentro, e la 25-OH-D risale in qualche mese.»
«Qualche mese per un integratore da banco.»
Nelle vitamine e oligoelementi i tempi sono questi: si misura, si corregge, si rimisura dopo un trimestre. Sempre alla stessa dose quotidiana.
«La vitamina D si accumula nel tessuto adiposo e i depositi si riempiono piano. Non esiste la versione veloce.»
«Allora gli do il flacone da centomila una volta al mese e stiamo tranquilli», dice Armando.
«No. E qui le vitamine e oligoelementi si distinguono da quasi tutto il resto della farmacologia.»
È l’errore più diffuso della medicina di base. E nasce da un’intenzione buona: il paziente non si ricorda la goccia quotidiana, quindi gli si dà il bolo.
Il colecalciferolo è liposolubile. Con una dose quotidiana il rifornimento è costante e il deposito si riempie piano. Con un bolo mensile si crea un picco altissimo seguito da una discesa lunga. Il paziente passa metà del tempo sopra e metà sotto.
«E il picco che problema dà?»
«Che è un picco. Il recettore della vitamina D è un recettore nucleare: non regola un enzima, regola la trascrizione di centinaia di geni. Un’onda mensile e un flusso quotidiano non sono la stessa cosa per un sistema fatto così.»
«E il grasso che c’entra?»
È la domanda che nelle vitamine e oligoelementi separa un dosaggio da un’interpretazione.
«Il grasso è una spugna. Gennarino ha adipe viscerale e un fegato steatosico: una quota di quello che assume finisce lì dentro invece di restare in circolo. È uno dei motivi per cui sta a ventiquattro pur vivendo in una città sul mare.»
«E se dimagrisce esce?»
«Esce, ma piano e poco. Gli studi sul calo ponderale mostrano aumenti di circa un nanogrammo per millilitro (PMID 27604772). Alcuni non ne mostrano affatto. La spugna non si strizza.»
C’è anche un dato clinico. In uno studio randomizzato su oltre duemila donne anziane, una singola dose annuale da cinquecentomila unità ha aumentato del 15% le cadute e del 26% le fratture, con il rischio concentrato nei tre mesi successivi alla somministrazione (PMID 20460620).
«Il contrario di quello che volevano ottenere.»
«Il contrario. E l’editoriale che accompagnava lo studio concludeva che la somministrazione quotidiana resta l’opzione più sensata.»
Vale per la vitamina D più che per ogni altra voce del pannello. È l’unica che si deposita in un tessuto che il paziente ha intenzione di ridurre.
«E il resto è sole», chiude Eugenio. «Mandalo al mare.»
La cosa ha del comico. Gennarino fa l’agente di commercio in una città affacciata sul mare e passa dodici ore al giorno dentro una macchina. Il sole ce l’ha sotto casa. Non lo vede da marzo.
«Su quello siamo a posto», dice Elena. «Fra due settimane andiamo in Corsica.»
Armando alza il bicchierino. Finalmente trova qualcosa che sa fare meglio di tutti noi.
«Basta che con la scusa della vitamina D non ti metti a fare il dongiovanni sulla spiaggia dei nudisti. Perché in quel caso Elena te lo risolve definitivamente, il problema della vitamina D.»
«E poi tocca a noi», aggiunge Eugenio senza scomporsi, «risolvere la carenza di testosterone.»
Comincio a canticchiare.
Non più andrai, farfallone amoroso, notte e giorno d’intorno girando, delle belle turbando il riposo, Narcisetto, Adoncino d’amor.
Gennarino guarda la moglie. Poi guarda noi. Poi non dice niente.
Rame su selenio: la bilancia ossidativa
| Indice | Valore | Atteso |
|---|---|---|
| Rame / Zinco | 1,67 | < 2 |
| Rame / Selenio | 18,38 | < 14 |
Rame e selenio, presi uno alla volta, sono entrambi normali. Il loro rapporto no.
È il caso in cui vitamine e oligoelementi vanno letti a coppie invece che riga per riga.
Il selenio è il cofattore della glutatione perossidasi, l’enzima che usa il glutatione per neutralizzare i perossidi. Il rame in eccesso relativo spinge dalla parte opposta.
«E quindi?»
«E quindi la bilancia ossidativa è spostata. Che è la stessa cosa che diceva la gamma-GT della sezione precedente, per un’altra strada.»
Nella puntata sugli indici epatici il glutatione veniva consumato. Qui manca il cofattore dell’enzima che lo usa.
Vitamine e oligoelementi: range contro ottimale
«Ma il punto di questa sezione è un altro», dico. «E sta stampato sul referto, nella colonna che nessuno legge.»
Accanto all’intervallo di riferimento il metodo dichiara anche un intervallo ottimale. Sono due cose diverse. Per cinque parametri su nove non coincidono affatto.
La vitamina A sta a 0,52 dentro un riferimento che parte da 0,38. L’ottimale però comincia a 0,57.
Lo zinco sta a 10,86 dentro un riferimento che arriva a 20. L’ottimale è sopra 15,2.
La B12 sta a 268 dentro un riferimento che arriva a 1100. L’ottimale è sopra 545.
«E la D?»
«Ventiquattro. Sufficienza contabile, che parte da venti. L’ottimale sta fra cinquanta e novanta. È a meno della metà.»
Il rapporto rame su zinco fa lo stesso scherzo. Sta a 1,67: dentro il riferimento che arriva a 2, fuori dall’ottimale che si ferma a 1,5.
«E quelle che stanno bene?»
«Rame e selenio dentro il proprio ottimale. La E a nove su un range cinque-venti, senza un ottimale dichiarato. La B1 a trentadue su venticinque-ottantacinque, stessa storia.»
Due parametri su nove stanno dove dovrebbero. Due non hanno un ottimale definito. Gli altri cinque stanno dentro il riferimento e fuori dall’obiettivo.
È il modo più economico che esista per leggere vitamine e oligoelementi: senza aggiungere un solo esame, spostando lo sguardo di una colonna.
«Sono tutti normali», dice Armando.
«Sono tutti refertati normali. È una cosa diversa, e la differenza è scritta nella colonna accanto.»
Nelle vitamine e oligoelementi la distanza fra le due parole è più larga che in qualunque altra sezione del referto.
Elena, che di greco vive, coglie la questione prima dei medici. «Il problema è la parola. Normale vuol dire conforme alla norma. E la norma la decidete voi.»
Ed è la terza volta stasera. L’emoglobina a centotrentotto invece di centotrenta. La frequenza a ottantadue dentro un range che arriva a cento. E adesso le vitamine e oligoelementi.
Il segnale non nasce mai da un valore diverso. Nasce da dove si traccia la linea.
Nelle vitamine e oligoelementi quella linea è doppia. Il referto le stampa entrambe. Basta leggere la seconda colonna.
Che cosa vitamine e oligoelementi non dicono
«Prima che qualcuno vada in farmacia», interviene Eugenio, «tre cose sulle vitamine e oligoelementi.»
«Primo. I dosaggi plasmatici misurano il circolante, non le scorte nei tessuti. Sono due cose che possono divergere parecchio.»
«Secondo. Rame, zinco e selenio si spostano durante l’infiammazione. In un paziente con un monocita attivato quei valori vanno letti con prudenza.»
«Terzo. Gli integratori non sono neutri. Lo zinco a dosi alte deprime il rame. Il selenio ha una finestra terapeutica stretta.»
«E allora cosa gli diamo?»
«Metilfolato e B12 insieme. Lì la carenza c’è davvero. Vitamina D quattromila unità. E il sole, che non costa niente. Il resto si ricontrolla fra tre mesi.»
Le ventidue e cinquanta
Sono le ventidue e cinquanta. Resta una sola sezione.
«Ricapitoliamo», dice Armando, che ormai lo fa di mestiere. «Una carenza vera, un asse della metilazione che gira male, una bilancia ossidativa storta.»
«E sei valori normali che stanno tutti dalla parte sbagliata.»
Vitamine e oligoelementi hanno impiegato venti minuti e hanno detto quello che le sezioni precedenti dicevano da tre ore.
Restano la composizione corporea della prima puntata e gli ottantadue battiti della seconda. Restano il midollo dell’emocromo, il ferro sequestrato del profilo marziale e il monocita degli indici infiammatori.
Restano i nove indici del profilo lipidico, gli otto degli indici glicemici e la finestra ancora aperta del fegato.
L’ultima sezione mette tutto insieme e prova a dare una risposta alla domanda che Elena aveva fatto sei puntate fa.
Quanti anni ha davvero il cuore di Gennarino Parsifallo.
Il pannello discusso in questa serie è la Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB.
Il caso descritto è costruito a scopo divulgativo. I valori sono calcolati, la narrazione è finzione. Nessuna informazione contenuta in questo articolo sostituisce una valutazione medica.
