La stima del rischio cardiovascolare di Gennarino Parsifallo occupa l’ultima pagina del referto e dice due cose che sembrano incompatibili. Sindrome metabolica assente. Rischio alto.
Sono le ventidue e cinquanta. Il caffè è finito da un pezzo.
Indice
- Stima del rischio cardiovascolare: le cinque soglie mancate
- Gli score della stima del rischio cardiovascolare
- L’ipertensione che ancora non c’è
- Il diabete che non risulta
- L’età del cuore
- Che cosa la stima del rischio cardiovascolare non dice
- Le ventitré e trenta
Stima del rischio cardiovascolare: le cinque soglie mancate
Eugenio gira l’ultima pagina e la posa sul tavolo, accanto al vassoio ormai vuoto delle sfogliatelle.
«Sindrome metabolica secondo i criteri ATP III. Cinque righe.»
| Criterio | Soglia | Gennarino | Distanza |
|---|---|---|---|
| Circonferenza vita | > 101 cm | 97 cm | 4 cm |
| Colesterolo HDL | < 40 mg/dL | 41 mg/dL | 1 mg/dL |
| Trigliceridi | > 149 mg/dL | 148 mg/dL | 1 mg/dL |
| Glicemia a digiuno | > 109 mg/dL | 97 mg/dL | 12 mg/dL |
| Pressione arteriosa | > 130/85 mmHg | 128/84 mmHg | 2 e 1 mmHg |
«Zero su cinque», dice Armando e per la prima volta stasera lo dice piano. «Sindrome metabolica assente.»
«Assente per un milligrammo per decilitro.»
Il colesterolo HDL entra nel criterio sotto quaranta. Gennarino sta a quarantuno.
I trigliceridi entrano sopra centoquarantanove. Gennarino sta a centoquarantotto.
La diastolica entra sopra ottantacinque. Gennarino sta a ottantaquattro.
Tre criteri su cinque mancati per una singola unità di misura. Un altro mancato per due millimetri di mercurio sulla sistolica.
«E se il laboratorio avesse riportato quarantadue anziché quarantuno?»
«Allora saremmo a uno su cinque. Che sarebbe comunque sotto la soglia dei tre criteri necessari.»
Elena si sporge sulla tabella. «Quindi il conteggio non cambierebbe niente. Cambia solo l’aggettivo che finisce sul referto.»
La stima del rischio cardiovascolare basata su criteri binari ha questo difetto strutturale. Conta le soglie superate e ignora la distanza da quelle non superate. Un paziente a quarantuno di HDL e uno a settantacinque ricevono la stessa risposta.
Gli score della stima del rischio cardiovascolare
Sotto la tabella dei criteri il referto cambia mestiere. Smette di contare e comincia a stimare.
| Score | Gennarino | Profilo ottimale | Moltiplicatore |
|---|---|---|---|
| CVD a 10 anni (Framingham) | 17,61% | 4,76% | 3,7x |
| Coronaropatia su colesterolo totale | 16,27% | 5,17% | 3,1x |
| Coronaropatia su LDL | 16,57% | 5,63% | 2,9x |
| SCORE2 (Italia, regione moderata) | 6,81% | — | Rischio alto |
«Sei virgola ottantuno per cento non sembra tanto», dice Gennarino, che finalmente ha trovato un numero piccolo.
«Per un uomo di cinquant’anni in una regione a rischio moderato è la soglia dell’alto. Le soglie di SCORE2 cambiano con la fascia d’età.»
Lo SCORE2 è stato derivato su 677.684 persone in tredici Paesi e validato su oltre un milione. Nella stima del rischio cardiovascolare europea ha sostituito il vecchio SCORE perché include gli eventi non fatali e non soltanto la mortalità.
Le linee guida ESC 2021 sulla prevenzione fissano bande diverse per fascia d’età. Sotto i cinquanta il rischio alto va dal 2,5% al 7,5%. Fra i cinquanta e i sessantanove va dal 5% al 10%. Oltre i settanta dal 7,5% al 15%.
«Ha compiuto cinquant’anni a giugno», dice Elena.
«E il compleanno lo ha allontanato dal rischio molto alto. A quarantanove anni, con lo stesso 6,81%, ne distava sette decimi di punto. Adesso ne dista più di tre punti.»
«Quindi festeggiare gli ha fatto bene», dice Armando.
«Ha spostato la linea. Le arterie sono rimaste dove stavano.»
Con settant’anni compiuti lo stesso identico 6,81% finirebbe nella banda basso-moderata.
Ogni stima del rischio cardiovascolare vale per la popolazione su cui è stata calibrata. SCORE2 distingue quattro regioni europee e l’Italia rientra fra quelle a rischio moderato.
Le due stime di coronaropatia, una calcolata sul colesterolo totale e una sul colesterolo LDL, restituiscono 16,27% e 16,57%. La convergenza è il dato interessante: il segnale lipidico non dipende da quale metrica si scelga.
L’ipertensione che ancora non c’è
Poi c’è la riga che nessuno si aspettava.
| Orizzonte | Gennarino | Profilo ottimale | Moltiplicatore |
|---|---|---|---|
| 1 anno | 6,45% | 0,58% | 11,2x |
| 2 anni | 13,67% | 1,27% | 10,8x |
| 4 anni | 27,68% | 2,77% | 10,0x |
«Undici volte», dice Armando. «Con una pressione di centoventotto su ottantaquattro. Refertata normale.»
«Refertata normale oggi. A quattro anni una probabilità su quattro di diventare iperteso.»
Il rischio assoluto cresce e il moltiplicatore resta stabile. La traiettoria sale, il gradiente no. Nella stima del rischio cardiovascolare questo profilo identifica un dominio ancora indenne però prospetticamente critico.
Contribuiscono il peso, la circonferenza addominale, il fumo e il fatto che uno dei genitori di Gennarino sia iperteso.
Il diabete che non risulta
Il rischio di diabete a otto anni sta a 0,39%. Il profilo ottimale sta a 0,39%. Moltiplicatore 1,0x.
Il METS-IR restituisce 37,85 contro un limite di 50,39. Rischio basso.
«Aspetta», dice Elena. «Due ore fa avete detto che ha una resistenza insulinica severa.»
Prendo la parola io perché la questione è mia da quindici anni.
«L’ha detta il rapporto trigliceridi su HDL. L’ha confermata il TyG a 4,79 contro un cutoff di 4,68. Sono indici di sensibilità periferica.»
«E allora perché il rischio di diabete è identico a quello di una persona sana?»
«Perché gli score prospettici poggiano sulla glicemia a digiuno. E la glicemia a digiuno è novantasette.»
Il pancreas di Gennarino sta ancora compensando. Produce insulina in eccesso e la normoglicemia è il risultato di quel lavoro, non l’assenza del problema.
La stima del rischio cardiovascolare in questo punto misura l’esito del compenso e non la fatica che lo produce.
Nella mia casistica sulla curva da carico estesa a tre ore, il 45,4% dei soggetti con curva glicemica normale mostrava un profilo insulinico alterato. Il 79,6% degli episodi di ipoglicemia reattiva compariva dopo i centoventi minuti, cioè fuori dalla finestra del protocollo standard.
«Quindi la curva da due ore non lo vedrebbe.»
«Non lo vedrebbe. Serve la curva con le insuline e serve arrivare a tre ore.»
L’età del cuore
Elena aspettava questa riga da sei puntate.
| Età anagrafica | Età cardiaca stimata | Delta |
|---|---|---|
| 50 anni | 55 anni | +5 |
L’età cardiaca è solo un modo di tradurre la percentuale in anni.
«Cinque anni», dice Gennarino. «Tutto qui?»
Ed è qui che Armando, che stasera ha sbagliato quasi tutto, azzecca l’unica cosa che conta.
«Io non ci credo, a questo numero. Serve a spaventare.»
Eugenio lo guarda. «Su questo hai ragione.»
Una revisione sistematica di sedici studi sull’età del cuore ha confrontato l’età cardiaca con il rischio assoluto. L’età cardiaca aumenta la percezione del rischio e migliora la memorizzazione del dato però in quattro studi su cinque non modifica l’intenzione di cambiare stile di vita.
C’è di peggio. Lo stesso soggetto può ricevere un’età del cuore più giovane o più vecchia a seconda del calcolatore usato. E una revisione di trentanove articoli sull’età vascolare non ha trovato consenso su che cosa la grandezza rappresenti.
«Quindi è marketing», dice Armando, che sente odore di vittoria.
«È una traduzione. Cinquantacinque anni non è una misura. È il 6,81% di SCORE2 scritto in un’unità che un essere umano capisce.»
Nella stima del rischio cardiovascolare l’età cardiaca non aggiunge informazione. Cambia la lingua in cui l’informazione viene detta.
C’è un secondo calcolatore. Restituisce un numero diverso.
| Età anagrafica | PhenoAge di Levine | Delta |
|---|---|---|
| 50 anni | 50,5 anni | +0,5 |
«Cinquanta virgola cinque», legge Armando. «E allora chi ha ragione? Quello che dice cinquantacinque o questo che dice cinquanta e mezzo?»
Il PhenoAge di Levine è una combinazione lineare dell’età anagrafica e di nove biomarcatori di chimica clinica di routine: albumina, creatinina, glicemia, proteina C reattiva, percentuale di linfociti, volume corpuscolare medio, ampiezza di distribuzione eritrocitaria, fosfatasi alcalina e globuli bianchi.
«E per Gennarino stanno tutti dentro il range», dico io. «Nove valori nella norma, pesati e sommati, restituiscono un’età quasi identica a quella anagrafica. Non c’è nulla da correggere perché non c’è nulla fuori scala da correggere.»
«Quindi il vecchio scettico aveva ragione» dice Armando e per una sera se la gode.
«Aveva ragione sul metodo non sulla conclusione. Un calcolatore costruito su nove valori tutti nella norma non vede quello che il colesterolo LDL, l’apolipoproteina B e la lipoproteina(a) vedono benissimo. Misura un’altra cosa.»
Due calcolatori, due numeri, nessuno dei due sbagliato. La stima del rischio cardiovascolare non ha un’unica voce: dipende da quali nove o quali sei ingredienti finiscono nella formula.
Che cosa la stima del rischio cardiovascolare non dice
«Prima che qualcuno esca di qui convinto di avere un numero», dice Eugenio, «quattro cose.»
«Primo. SCORE2 usa età, sesso, fumo, sistolica, colesterolo totale e HDL. Non usa la lipoproteina(a). Gennarino ce l’ha a cinquantotto contro un limite di trenta virgola sette.»
«Non usa l’apolipoproteina B, che sta a centododici. Non usa la frazione di LDL piccole e dense, che sta a quarantatré.»
«Secondo. Non pesa la composizione corporea. Settantaquattro chili per un metro e settantaquattro con novantasette di vita è un fenotipo, non un peso.»
La combinazione di massa muscolare ridotta e grasso viscerale costituisce un circolo vizioso fra muscolo e grasso ectopico che gli score sul peso non intercettano. Il polpaccio di Gennarino misura trentaquattro centimetri.
«Terzo. Le apnee notturne. Elena dice che russa e che si ferma. Nessuno score qui dentro le contempla.»
Nella medicina generale il 61% dei pazienti risulta a rischio allo STOP-Bang e soltanto il 39% accetta lo studio del sonno. Fra chi lo esegue, due terzi ricevono una diagnosi di apnea moderata o severa.
«Quarto. Il rapporto monociti su HDL sta a sedici virgola uno per mille contro un limite di sei. Il referto stima un aumento del 40% della mortalità per infiammazione e stress ossidativo. È una stima di popolazione applicata a una persona, non una profezia.»
«Quinto. La creatinina sta a 0,88 milligrammi per decilitro, comoda dentro qualunque riferimento.»
«Quindi il rene è a posto», dice Gennarino.
«O il muscolo che la produce ne fabbrica meno. Con una riserva magra già segnalata come ridotta, una bassa massa muscolare può sovrastimare in modo rilevante la funzione renale calcolata dalla creatinina: il rene sembra più efficiente di quanto sia perché produce meno del prodotto che lo misura.»
Una stima del rischio cardiovascolare non è una diagnosi. È una probabilità calcolata su coorti e applicata a un individuo che in quelle coorti non compariva.
«E allora a che serve tutto questo?» chiede Gennarino.
«A dirti dove guardare per primo. La gerarchia c’è: prima il carico aterogeno, poi la resistenza insulinica, poi l’infiammazione. La pressione è quarta e sta salendo.»
«E manca ancora un pezzo», dico io.
«Quale?»
«Il referto misura i grassi che circolano nel sangue. Non misura quelli che compongono le membrane delle sue cellule. Sono due popolazioni diverse e la seconda non si deduce dalla prima.»
L’analisi lipidomica legge la composizione in acidi grassi della membrana del globulo rosso. Saturi, monoinsaturi, omega-6, omega-3 e le forme trans, misurati dove quei grassi lavorano davvero.
«E poi c’è il cortisolo. Un uomo che russa con pause, che salta il pranzo e che mangia una volta sola alle nove di sera ha un asse dello stress da guardare in faccia.»
«E che c’entra col cuore?» chiede Gennarino.
«C’entra con la glicemia delle sette del mattino e con quella pressione che sale del dieci per cento l’anno. Il test ASI misura il cortisolo nella saliva in quattro momenti della giornata e restituisce la curva, non il singolo punto.»
Nessuna stima del rischio cardiovascolare costruita sul sangue di un solo prelievo contiene questi due capitoli.
Le ventitré e trenta
Sono le ventitré e trenta. Elena raccoglie i piatti e si ferma sulla soglia della cucina.
«C’è una cosa che stasera nessuno ha guardato.»
«Quale?»
Elena lo guarda dritto negli occhi. «Gli sta venendo un bel paio di tette. Meglio delle mie, per ora.»
Armando ride dentro il bicchiere. Eugenio si volta verso di me.
«Si chiama ginecomastia», dico io. «Da quanto è comparsa?»
«Da qualche mese», dice Elena.
Nessuno score di questo referto la contempla. Il referto stesso non la registra: è un segno clinico, non un valore di laboratorio.
«E adesso cosa gli fai?» chiede Armando. «Il tagliando completo?»
«Il tagliando completo. Ma non sul sangue.»
«Niente pannello ormonale standard», spiego. «Il pannello steroideo completo su saliva: progesterone, androstenedione, testosterone, estrone, estradiolo, estriolo. Misura già la quota libera senza bisogno della correzione per la SHBG. Il grasso viscerale aromatizza il testosterone in estrogeni e la steatosi ne rallenta la clearance epatica: due elementi che in questo referto ci sono già.»
«E il cortisolo lo vogliamo completo», aggiungo. «Non solo la curva del giorno. Anche la risposta al risveglio, a trenta e sessanta minuti. ASI e CAR insieme, non uno alla volta.»
Gennarino esce con sei appuntamenti da prendere. Una curva da carico di tre ore con le insuline. Cinque giorni di monitoraggio HRV. Una polisonnografia. Un’analisi lipidomica di membrana. Un pannello ormoni steroidei su saliva. ASI e CAR combinati su saliva.
E una cosa da smettere, che nel suo referto è l’unico determinante di rischio davvero modificabile e vale più di tutti gli altri messi insieme.
Undici pagine hanno raccontato la composizione corporea, gli ottantadue battiti, il midollo dell’emocromo, il ferro sequestrato del profilo marziale e il monocita degli indici infiammatori.
Poi i nove indici del profilo lipidico, gli otto degli indici glicemici, la finestra aperta del fegato, le vitamine e oligoelementi e la parentesi sul monitoraggio HRV.
L’ultima pagina le ha messe in fila e ha prodotto un numero. È il mestiere della stima del rischio cardiovascolare: comprimere undici pagine in una percentuale.
Il numero dice sei virgola ottantuno. La riga sopra dice sindrome metabolica assente. Quarantuno di HDL e centoquarantotto di trigliceridi dicono che l’assenza è questione di un milligrammo.
La stima del rischio cardiovascolare serve a questo: a far vedere che il confine fra normale e alterato è una convenzione e che il paziente non lo attraversa mai tutto in una volta.
Gennarino lo sta attraversando da tre anni. Un milligrammo alla volta.
Il pannello discusso in questa serie è la Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB.
Il caso descritto è costruito a scopo divulgativo. I valori sono calcolati, la narrazione è finzione. Nessuna informazione contenuta in questo articolo sostituisce una valutazione medica.
