Gli indici glicemici di Gennarino Parsifallo arrivano subito dopo le sfogliatelle e il limoncello, che è il momento peggiore possibile per parlare di zuccheri.
«Prima di rimetterci mano», dice Armando versandosi il secondo bicchierino, «avvertitemi.»
«Ti avverto», risponde Eugenio. «Adesso guardiamo la glicemia.»
Nella puntata sugli indici lipidici quattro valori impeccabili avevano prodotto nove indici fuori posto. Qui la storia si ripete, con una differenza: stavolta c’è anche una scadenza.
Indice dei contenuti
- Il numero che sembrava chiudere il discorso
- L’insulina che quasi nessuno chiede
- Otto indici glicemici che dicono la stessa cosa
- Il pancreas sta pagando il conto
- Tre finestre temporali, tre numeri diversi
- L’obiezione sulla fruttosamina
- Qui parlo io
- Dove puntano tutti gli indici glicemici
- Che cosa gli indici glicemici non dicono
- Le dieci passate
Il numero che sembrava chiudere il discorso
«Glicemia a digiuno 97. Emoglobina glicata 37,71.»
Armando allarga le braccia. «Normoglicemico. Nemmeno prediabetico. Su questo almeno siamo a posto.»
«Su questo saremmo a posto se il digiuno fosse tutta la giornata.»
«E poi il check-up è quello che è. Glicemia e glicata: due numeri, due sì.»
Eugenio scorre la pagina e si ferma su una riga che in un check-up standard non ci sarebbe stata. Quella riga è il motivo per cui esistono gli indici glicemici calcolati.
«Insulina 15,5.»
Da qui in avanti gli indici glicemici smettono di essere due righe e diventano otto.
L’insulina che quasi nessuno chiede
«E allora? Il range arriva a 24,9. È dentro.»
«È dentro un range che non è una soglia. È una media.»
Qui conviene fermarsi. È il punto che regge tutto il resto.
Gli intervalli di riferimento dell’insulinemia nascono dalla distribuzione di una popolazione che è già largamente insulino-resistente.
La media di una popolazione malata è un pessimo criterio di salute.
«Quindi il valore è normale rispetto a chi?»
«Rispetto a tutti gli altri come lui. Che è esattamente il problema.»
Otto indici glicemici che dicono la stessa cosa
Con glicemia e insulina si costruiscono gli indici glicemici derivati. Otto, in questo referto, sono fuori riferimento.
| Indice | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| HOMA-IR | 3,71 | < 2,5 |
| HOMA-B | 164% | circa 100% |
| Insulina/Glucosio | 2,88 | < 2 |
| QUICKI | 0,315 | > 0,368 |
| TyG index | 4,79 | < 4,68 |
| McAuley index | 5,49 | > 6,23 |
| SPINA-GR | 1,04 | > 1,41 |
| SPINA-DI | 3,77 | > 4,01 |
«Sette di questi dicono la stessa cosa», riassume Eugenio. «Insulino-resistenza. Con glicemia normale.»
«E cosa cambia da uno all’altro?»
«Il QUICKI è l’inverso logaritmico dello stesso rapporto: scende quando la sensibilità scende. Il McAuley lascia perdere la glicemia e guarda insulina e trigliceridi. Gli SPINA stimano separatamente la secrezione e la capacità di risposta.»
Il modello HOMA nasce nel 1985 e mette in relazione glicemia e insulina a digiuno per stimare separatamente resistenza e funzione beta-cellulare (PMID 3899825).
Il TyG non usa nemmeno l’insulina: gli bastano trigliceridi e glicemia. Confrontato con il clamp euglicemico-iperinsulinemico, il valore soglia di 4,68 mostra sensibilità del 96,5% e specificità dell’85% (PMID 20484475) e Gennarino sta a 4,79
«E l’ottavo?», chiede Elena.
«L’ottavo non dice che c’è resistenza. Dice perché la glicemia è ancora normale.»
Il pancreas sta pagando il conto
«HOMA-B: centosessantaquattro per cento.»
Le beta-cellule stanno lavorando a una volta e mezza il regime normale. Producono insulina in eccesso per tenere quel 97.
«Quindi la glicemia non è normale perché il sistema funziona.»
«È normale perché qualcuno sta pagando per tenerla lì. E i compensi hanno una scadenza.»
Armando posa il bicchierino. È la prima volta della serata che smette di fare lo scettico prima ancora di aver obiettato.
«Quanto dura un compenso così?»
«Dipende da quanto lo carichi. Non è una scadenza sul cartone del latte: è una curva che si appiattisce piano finché non si rompe.»
«E quando si rompe?»
«Quando la glicemia comincia a salire. È il punto in cui tutti si accorgono del problema. Ed è anche il punto in cui il pancreas ha già perso una parte della riserva.»
Tre finestre temporali, tre numeri diversi
«E la scadenza si sta avvicinando. Guardate tre numeri in fila.»
| Marcatore | Finestra | Glicemia media stimata |
|---|---|---|
| Glicemia a digiuno | istante del prelievo | 97 mg/dL |
| Emoglobina glicata | tre mesi | 114 mg/dL |
| Fruttosamina | tre settimane | 130 mg/dL |
«Più la finestra si accorcia, più il valore sale», dice Elena, che ha capito prima di tutti.
«Esatto. La media trimestrale è ancora accettabile. Quella delle ultime settimane no.»
Fruttosamina e albumina glicata coprono due-quattro settimane e portano informazione prognostica propria: in una coorte prospettica, valori di fruttosamina sopra il novantacinquesimo percentile si associavano a un rischio di diabete incidente quasi cinque volte superiore (PMID 24703046).
«E infatti i due marcatori cadono in fasce diverse dello stesso referto. La glicata dice normale. La fruttosamina dice pre-diabete.»
«Non è rumore?»
«È la glicata che sta ancora spalmando su tre mesi un peggioramento cominciato da poco. Fra due mesi quel 37,71 non sarà più 37,71.»
L’obiezione sulla fruttosamina
Armando trova finalmente qualcosa da contestare. «La fruttosamina misura le proteine glicate. E la proteina è per il novanta per cento albumina.»
«Continua.»
«Se l’albumina è alta, la fruttosamina è alta. Non perché ci sia più zucchero.»
«Obiezione giusta. Per questo esiste il rapporto fruttosamina su albumina: 6,4 contro una soglia di 5, con albumina 4,2. Perfettamente normale.»
«Quindi non ha più substrato.»
«Ha più substrato glicato. Il confondente è escluso.»
Qui parlo io
Fino a questo punto ho ascoltato. A tavola è buona educazione lasciare parlare i medici.
Poi Armando si gira verso di me. «Peppino, il referto l’hai elaborato tu. E allora cosa gli facciamo fare, per chiudere il discorso?»
«Una curva da carico di glucosio», dico. «Di tre ore, però. Non di due.»
«Che differenza fa un’ora in più?»
Gliela dico con i numeri. Li ho raccolti io.
Su 273 persone che hanno eseguito un carico prolungato di tre ore, con glicemia e insulinemia misurate insieme a 0, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minuti, ho analizzato che cosa succede quando la glicemia dice che va tutto bene (DOI 10.5281/zenodo.20447099).
Fra i 163 soggetti con curva glicemica classificata come normale, soltanto il 54,6% aveva anche un profilo insulinico fisiologico.
Il 16% portava già il fenotipo KC-III, quello dell’iperinsulinemia con picco tardivo. Lo stesso che sale al 46,2% nella ridotta tolleranza e al 58,6% nel diabete conclamato.
«Uno su sei con la glicemia a posto?»
«Uno su sei. Referto firmato e archiviato.»
Gli indici glicemici a digiuno quel sospetto lo sollevano. La curva lo conferma o lo smonta.
Perché tre ore e non due
C’è un secondo motivo. Riguarda quello che succede quando il test finisce troppo presto.
L’ipoglicemia reattiva compariva nel 23,9% dei soggetti analizzati. Il primo episodio si verificava dopo i 120 minuti nel 79,6% dei casi: il 35,2% a 150 minuti, il 44,4% a 180.
Un test interrotto alla seconda ora, come si fa quasi ovunque, ne avrebbe mancate quasi quattro su cinque.
E non è un fenomeno dei soli soggetti compromessi: nel sottogruppo con curva glicemica normale l’ipoglicemia reattiva compariva nel 24% dei casi.
Il metodo l’ho descritto nell’articolo su OGTT e diabete di tipo 2. I risultati per esteso stanno in quello sull’OGTT con glicemia normale.
Una precisazione doverosa: la coorte è a forte prevalenza femminile. Gennarino è un uomo di cinquant’anni, quindi i numeri indicano una direzione e non una previsione su di lui.
«E su di lui cosa ti aspetti?»
«Con HOMA-B a 164 e una fruttosamina già in salita, mi aspetto una curva che a due ore sembra a posto. E che a tre non lo è più.»
Gli indici glicemici del referto puntano tutti in quella direzione. Nessuno di loro può però dire a che ora della curva succede.
Dove puntano tutti gli indici glicemici
«Resta una domanda», dice Elena. «Perché proprio lui?»
La risposta sta nella giornata di Gennarino, non nel suo pancreas. Tredici ore tirate avanti a caffè, poi un carico unico e massiccio alle nove di sera.
Le escursioni glicemiche dopo il pasto alzano la media senza toccare il digiuno. Ecco perché il 97 regge.
«Mangio una volta sola», protesta Gennarino. «Dovrebbe essere un merito.»
«Mangiare poco e mangiare tutto insieme sono due cose diverse. Il pancreas non conta i pasti. Conta i picchi.»
Quel numero non è una rassicurazione. È l’unico momento della giornata in cui il sistema è a riposo.
Gennarino guarda il piatto delle sfogliatelle. Ne restano due.
«Le posso finire o è meglio di no?»
«Stasera finiscile. Il problema non è questa cena. È che questa cena è l’unica.»
Figura 1: otto indici da tre soli valori a digiuno. Il TyG non usa l’insulina, il McAuley non usa la glicemia.
Che cosa gli indici glicemici non dicono
«Prima che qualcuno vada a comprarsi un glucometro», interviene Eugenio, «due precisazioni sugli indici glicemici.»
«Primo. Nessuno di questi indici fa diagnosi di diabete. Sono stime derivate da due prelievi a digiuno.»
«Secondo. HOMA e QUICKI usano gli stessi due numeri, quindi concordano quasi sempre. Otto indici concordi non sono otto prove indipendenti.»
«Ed è per questo che servono a selezionare», aggiungo io, «non a concludere. Dicono su chi vale la pena mettere un ago in vena per tre ore.»
Le dieci passate
Sono le dieci passate. Il referto è aperto a pagina undici e il piatto delle sfogliatelle è vuoto.
«Ricapitoliamo», dice Armando. «Glicemia normale, glicata normale, insulina nel range. E otto indici glicemici fuori.»
«Più una curva da fare», aggiunge Elena, che prende appunti sul retro di uno scontrino.
«E una fruttosamina che dice che il compenso ha già cominciato a cedere.»
Restano la composizione corporea della prima puntata e gli ottantadue battiti della seconda. Restano il midollo che compensa in silenzio fra emocromo e profilo marziale, più il fondo descritto dagli indici infiammatori.
Adesso ci sono anche otto indici glicemici alterati e un pancreas che lavora al centosessantaquattro per cento per tenere fermo un numero che tutti guardavano con sollievo.
La prossima sezione è il fegato. E c’è ancora aperta la questione del bicchiere di vino.
Il pannello discusso in questa serie è la Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB. Il carico orale di tre ore con curva insulinemica ed elaborazione completa è la Curva da Carico di Glucosio.
Il caso descritto è costruito a scopo divulgativo. I valori sono calcolati, la narrazione è finzione. Nessuna informazione contenuta in questo articolo sostituisce una valutazione medica.
