Gli indici epatici di Gennarino Parsifallo aprono con il conto rimasto in sospeso due sezioni prima, quando Eugenio aveva messo un dito sul referto e aveva detto di aspettare.
«Il vino», dice Armando. «Adesso ci siamo.»
Sono le ventidue e dieci. Restano tre sezioni e nessuno ha ancora accennato ad alzarsi.
Gli indici epatici, in questo referto, hanno una particolarità che le altre sezioni non hanno: sono l’unico posto dove compare una buona notizia.
Indice dei contenuti
- Il conto in sospeso
- Sette valori epatici e uno solo mosso
- Quattro indici epatici che dicono steatosi
- Perché le transaminasi non vedono il grasso
- La gamma-GT e il filo che lega tre puntate
- Sei indici di fibrosi, tutti negativi
- La finestra
- Che cosa gli indici epatici non dicono
- Le ventidue e trenta
Il conto in sospeso
«ANI: negativo.»
«Cioè?»
«L’indice che stima l’eziologia alcolica. Dice che quello che vediamo non lo ha fatto l’alcol.»
Armando non molla. «E il De Ritis? AST su ALT.»
«Zero virgola settantanove. Nel danno da alcol quel rapporto sta sopra uno, spesso sopra due. Qui sta sotto.»
«Quindi il pattern è opposto.»
«Opposto. È il rapporto tipico della steatosi metabolica.»
Gennarino, che a questo punto aveva smesso di sperare, ci riprova. «Allora il fegato è a posto.»
«Non ho detto questo. Ho detto che non è colpa del vino.»
Sette valori epatici e uno solo mosso
| Parametro | Valore | Riferimento |
|---|---|---|
| AST | 27 U/L | 8 – 40 |
| ALT | 34 U/L | 10 – 40 |
| γGT | 48 U/L | 7 – 38 |
| Fosfatasi alcalina | 78 U/L | 46 – 120 |
| Bilirubina totale | 0,7 mg/dL | 0,3 – 1,0 |
| Aptoglobina | 178 mg/dL | 30 – 200 |
| Albumina | 4,2 g/dL | 3,8 – 5,0 |
«Transaminasi ventisette e trentaquattro», legge Armando. «Non ho mai richiamato un paziente con questi numeri.»
«Lo so. E questo è il guaio.»
Eugenio posa il bicchierino con più forza del necessario. «Tu guardi solo gli asterischi. Prima o poi me li fai venire tu, gli asterischi al fegato.»
«Armà», intervengo io, «ma con quanto l’hai passato l’esame di Fisiologia? Diciassette e tre figure?»
«In che senso è il guaio?», insiste Armando, che le allusioni se le è fatte scivolare addosso entrambe.
«Nel senso che gli indici epatici calcolati partono da questi sette numeri. E dicono un’altra cosa.»
L’unico valore mosso è la gamma-GT. Ci torniamo fra poco.
Quattro indici epatici che dicono steatosi
| Indice | Valore | Lettura |
|---|---|---|
| TyG index | 4,79 | positivo |
| NAFLD Liver Fat Score | −0,237 | positivo |
| Fatty Liver Index | 57,1 | zona dubbia |
| Hepatic Steatosis Index | 34,2 | zona dubbia |
| De Ritis (AST/ALT) | 0,79 | steatosi metabolica |
| GGT / ALT | 1,41 | componente ossidativa |
«Aspetta», dice Armando. «Il TyG l’abbiamo già visto nella sezione di prima.»
«Sì. È validato contro il clamp come indice di sensibilità insulinica (PMID 20484475). Qui funziona anche da chiave epatica: il fegato grasso e l’insulino-resistenza sono la stessa storia guardata da due organi diversi.»
Elena guarda le due tabelle affiancate. «Quindi sopra è tutto verde e sotto è tutto giallo.»
«Esatto. E gli indici epatici li ricavo dagli stessi valori che stanno sopra.»
Perché le transaminasi non vedono il grasso
«Non torna», dice Armando. «Steatosi con le transaminasi normali non torna.»
«Torna, ed è fisiologia elementare. Le transaminasi sono enzimi intracellulari. Finiscono nel sangue quando l’epatocita si rompe.»
«Quindi misurano la morte cellulare.»
«Misurano la morte cellulare. La steatosi iniziale non rompe niente: riempie di grasso una cellula che continua a funzionare e resta intera.»
Non è un’opinione. In un campione di popolazione urbana studiato con risonanza magnetica, quasi un terzo dei soggetti aveva steatosi epatica. Fra questi, il 79% aveva ALT perfettamente normali (PMID 15565570).
Quattro su cinque. Con il fegato grasso documentato e le transaminasi in ordine.
È la ragione per cui gli indici epatici derivati esistono. Nessuno li avrebbe costruiti se le transaminasi bastassero.
«Cioè chi usa le transaminasi per cercare la steatosi…»
«Sta usando un termometro per pesare.»
Elena, che al Sannazzaro insegna latino e greco da vent’anni, arriva al punto prima dei due medici. «Quindi le transaminasi non sono un allarme precoce.»
«Sono un necrologio. Arrivano quando il danno è già avvenuto.»
«E infatti il nome ve lo siete scelto bene», aggiunge lei. «Steatosi viene da στέαρ, che vuol dire grasso e nient’altro. Tutta la diagnosi sta in tre lettere di suffisso.»
Ed è esattamente il motivo per cui esistono gli indici epatici calcolati: perché mettono insieme parametri che si muovono prima.
La gamma-GT e il filo che lega tre puntate
«E la gamma-GT a quarantotto?»
«Quella è l’unico enzima mosso. E il rapporto GGT su ALT sta a 1,41. Il referto la chiama componente ossidativa.»
La gamma-GT partecipa al catabolismo extracellulare del glutatione, che è il principale antiossidante intracellulare. Quando sale in assenza di alcol e di colestasi, segnala consumo.
«E adesso tornate indietro di quattro puntate.»
Negli indici infiammatori il protagonista era il monocita. Nel profilo marziale il ferro era sequestrato. A sequestrarlo è il macrofago, per via dell’epcidina.
Stessa cellula. Il monocita attivato sequestra il ferro, consuma glutatione e lascia la firma sulla gamma-GT.
«E guardate l’aptoglobina», aggiunge Eugenio. «Centosettantotto su un massimo di duecento. Dentro, ma appoggiata al tetto.»
È una proteina di fase acuta: sale quando c’è infiammazione. Un altro valore verde che sta dove non dovrebbe.
Gli indici epatici non lo calcolano. Lo si vede solo mettendolo accanto agli altri.
«Non sono tre reperti che concordano per caso», dice Eugenio. «Sono tre facce dello stesso processo.»
E i trent’anni di sigarette non sono un confondente da scusare. Sono una delle cause, per la stessa via ossidativa.
Sei indici di fibrosi, tutti negativi
«Bene», dice Elena. «Domanda da profana. Quanto è grave?»
Eugenio scorre fino in fondo alla pagina, dove c’è una fila di righe verdi.
«FIB-4, APRI, BARD, NAFLD Fibrosis Score. Sei indici che stimano la fibrosi. Tutti negativi.»
«Tradotto?»
«Il fegato è grasso. Ma strutturalmente è ancora intatto.»
«E questo lo dicono gli stessi indici epatici che prima erano tutti gialli?»
«Gli stessi valori, algoritmi diversi. La steatosi e la fibrosi si stimano con formule differenti. Qui vanno in direzioni opposte.»
Per la prima volta della serata c’è una notizia buona sul tavolo. Gennarino se ne accorge prima degli altri.
Ed è la prima volta, in sei sezioni, che gli indici epatici o qualunque altro pannello consegnano qualcosa di recuperabile.
La finestra
La differenza fra steatosi e fibrosi non è di grado, è di natura.
La steatosi è grasso dentro le cellule e torna indietro. La fibrosi è cicatrice e le cicatrici… non si tolgono.
«E qui invece avete cambiato lingua», osserva Elena. «Fibra è latino. Quando la faccenda si fa strutturale voi passate al latino, quando descrivete lasciate il greco. Non l’avete deciso, ma è così.»
In uno studio prospettico su pazienti con steatoepatite documentata alla biopsia, chi otteneva un calo di peso pari o superiore al 10% mostrava risoluzione della steatoepatite nel 90% dei casi e regressione della fibrosi nel 45% (PMID 25865049).
«Quindi c’è una finestra», dice Elena.
«C’è una finestra. E lui ci sta dentro adesso.»
Armando resta in silenzio più a lungo del solito. Poi dice la cosa che nessuno aveva ancora messo in parole.
«E un referto con le transaminasi normali quella finestra gliela chiude a chiave. Perché non gli dice che ha qualcosa da cui può ancora tornare indietro. Gli dice che sta bene.»
Figura 1: quattro indici di steatosi positivi o dubbi, sei indici di fibrosi negativi. Stessi valori di partenza.
Che cosa gli indici epatici non dicono
«Prima di brindare», interviene Eugenio, «tre paletti.»
«Primo. Questi sono indici di probabilità, non immagini. Il grasso nel fegato lo vede l’ecografia. Lo quantifica l’elastografia.»
«Secondo. Due indici su quattro stanno in zona dubbia. Dubbia vuol dire dubbia, non positiva.»
«Terzo. La fibrosi assente su sei indici è un’esclusione, non una certezza. In stadio precoce quei punteggi hanno una sensibilità limitata.»
«E allora cosa gli serve?»
«Un’ecografia dell’addome superiore. Costa poco e chiude il discorso in dieci minuti. Armà, incomincia a segnare!»
Gli indici epatici servono a capire chi va mandato a farla. Non a sostituirla.
Le ventidue e trenta
Sono le ventidue e trenta. La lista di Elena sul retro dello scontrino è arrivata a quattro righe.
«Ricapitoliamo», dice Armando. «Fegato grasso, transaminasi perfette, nessuna fibrosi. E non è il vino.»
«E una gamma-GT che racconta la stessa storia del monocita di quattro puntate fa.»
«E soprattutto una cosa che si può ancora disfare», aggiunge Elena. «Delle altre cinque sezioni non l’avevamo detto di nessuna.»
Restano la composizione corporea della prima puntata, gli ottantadue battiti della seconda e il midollo che compensa in silenzio nell’emocromo.
Restano i nove indici alterati del profilo lipidico e gli otto degli indici glicemici.
Adesso c’è anche un fegato che sta ingrassando in silenzio, con una finestra aperta che nessun referto ordinario avrebbe mostrato.
Restano due sezioni. Vitamine e metalli in tracce, poi la stima dei rischi.
Gli indici epatici hanno consegnato l’unica finestra della serata. Le prossime due dicono quanto tempo c’è per usarla.
«Quella però la voglio fare da sveglio», dice Gennarino.
Il pannello discusso in questa serie è la Stima del Rischio Cardio-Metabolico MEDyLAB.
Il caso descritto è costruito a scopo divulgativo. I valori sono calcolati, la narrazione è finzione. Nessuna informazione contenuta in questo articolo sostituisce una valutazione medica.
